护士资格考试消化系统疾病知识点精讲
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第六节 小儿腹泻的护理
小儿腹泻，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组临床综合征，严重者可伴有脱水、酸碱失衡及电解质紊乱，是婴幼儿时期的常见病，多发生在2岁以下小儿，一年四季均可发病，夏秋季发病率最高。
病因和发病机制
一、 病因
1.
易感因素：①婴幼儿消化系统发育不完善：胃酸及消化酶分泌少，消化酶活性低，对食物量和质的变化耐受性低。②生长发育快：对营养物质的需求相对较多，胃肠道负担重。③机体防御功能差。④肠道菌群失调：新生儿出生后尚未建立正常的肠道菌群，或因使用广谱抗生素等导致肠道菌群失调。⑤人工喂养：不能从母乳中获得siga等成分，且食物和食具易被污染。
2.
感染因素：①肠道内感染：主要由病毒、细菌引起，秋冬季节的婴幼儿腹泻80%以上是由病毒感染所致，以轮状病毒感染最为常见。②肠道外感染：如肺炎等疾病可因发热、病原体毒素作用使消化功能紊乱或肠道外感染的病原同时感染肠道而引起腹泻。(就感染性腹泻来说，病原微生物多通过污染的水、食物、日用品、手、玩具等进入消化道，或通过带菌者传播。病原微生物能否引起肠道感染，取决于宿主的防御能力、病原微生物数量的多少及毒力。病原体侵入消化道，可致肠黏膜发生充血、水肿、炎症细胞浸润、溃疡和渗出等病变，使食物的消化、吸收发生障碍，未消化的食物被细菌分解，细菌产物造成肠蠕动亢进及肠腔内渗透压升高引起腹泻。另外病原体产生毒素，使小肠液分泌增加，超过结肠的吸收能力导致腹泻。腹泻后丢失大量的水和电解质，、酸中毒及电解质紊乱。)
3.
非感染性因素：①饮食因素：主要是喂养不当。(当摄入食物的量过多或食物的质发生改变，食物不能被充分消化吸收而堆积于小肠上部，使局部酸度减低，肠道下部细菌上移和繁殖，使未被消化的食物发生腐败和发酵造成消化功能紊乱、肠蠕动亢进，引起腹泻、脱水、电解质紊乱。)②过敏因素：如对牛奶及某些食物成分过敏或不耐受而引起腹泻。③气候因素：腹部受凉使肠蠕动增加或天气过热使消化液分泌减少等可诱发消化功能紊乱而引起腹泻。
二、 临床表现
腹泻根据病因分为感染性腹泻和非感染性腹泻;根据病程分为急性腹泻(病程<2周)、迁延性腹泻(病程在2周-2个月)和慢性腹泻(病程>2个月);根据病情分为轻型腹泻及重型腹泻。
(一) 轻型腹泻
多为饮食因素或肠道外感染所致，以胃肠道症状为主，表现为食欲不振，偶有呕吐、大便次数增多，一般在10次以内，每次大便量不多，一般为黄色或黄绿色稀水样，表面常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。患儿体温大多正常，无明显脱水征及全身中毒症状，经治疗多在数日内痊愈。
(二) 重型腹泻
多由肠道内感染引起，除有较重的胃肠道症状以外，还有明显的脱水、电解质紊乱、酸碱失衡及全身中毒症状。
1.胃肠道症状：常有呕吐、腹泻频繁，大便每日10余次，多为黄水样便或蛋花样便，量多，有少量黏液。
2.水、电解质和酸碱平衡紊乱表现：主要表现为脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症等。
⑴脱水
①由于腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量减少，导致不同程度的脱水。
②由于水和电解质丢失的比例不同而导致不同性质的脱水，以等渗性、低渗性脱水多见。
⑵代谢性酸中毒
⑶低钾血症：主要表现为：①神经肌肉兴奋性降低：精神不振、无力、腱反射减弱或消失，腹胀、肠鸣音减弱或消失;②心脏损害：心音低钝，心律失常，心电图出现u波等。
⑷低钙和低镁血症：出现低钙血症，表现为抽搐或惊厥。
三、辅助检查
1.
粪便检查：轻型腹泻患儿粪便镜检可见大量脂肪球;中重度腹泻患儿粪便镜检可见大量白细胞，有些可有不同数量红细胞。粪便细菌培养可做病原学检查。
2.血液生化检查：血钠测定可提示脱水性质，血钾可反应体内缺钾的程度，血气分析可了解酸碱平衡性质和失衡程度。
四、治疗原则
1.调整饮食：腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加，强调继续饮食，满足生理需要。
2.预防和纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
3.口服补液盐溶液：氯化钠2.6g，枸橼酸钠2.9g，氯化钾1.5g，葡萄糖13.5g，用前用温开水1000ml溶解之，一般用于轻、中度脱水，无明显呕吐者。
4.静脉补液：适用于中度以上脱水、呕吐或腹胀明显的患儿。
⑴常用液体种类、成分及配制
1)非电解质溶液：常用5%或10%葡萄糖溶液。
2)电解质溶液：主要用于补充损失的液体、电解质和纠正酸碱失衡。①0.9%氯化钠溶液。②氯化钾溶液：用于补充缺钾、生理需要和继续丢失的钾。常用的有10%和15%氯化钾溶液，均不能直接应用，须稀释成0.15%-0.3%溶液静脉滴注，含钾溶液不能静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。③碳酸氢钠溶液。
(补钾五不宜：不宜过早、不宜过浓、不宜静推、不宜过量、不宜过快)
⑵补液原则：第一天的补液总量包括累积损失量、继续损失量和生理需要量三方面。
1)
补充累积损失量：①定输液量(定量)：补液量根据脱水的程度而定。原则上婴幼儿轻度脱水﹤50ml/kg，中度脱水50-100ml/kg，重度脱水100-120ml/kg
,实际应用时先按上述量的2/3给予，学龄前儿童及学龄儿童应酌减1/4-1/3。②定输液种类(定性)：一般情况下是低渗脱水补2/3
张-等张含钠溶液，等渗脱水补1/2-2/3张含钠液，高渗脱水补1/3-1/4张含钠液。如临床判断脱水性质有困难，可先按等渗脱水处理。③定输液速度(定速)：补液速度取决于脱水的程度，原则上先快后慢。累计损失量应在8-12小时内补足。滴速约为每小时8-10ml/kg。重度脱水或有周围循环衰竭者应首先静脉推注或快速滴入2：1等张含钠液20ml/kg，总量不超过300ml，于30-60分钟内静脉输入。
2)补充继续损失量：继续损失量是补液开始后继续丢失的液体量。补充继续损失量一般用1/3-1/2张含钠液。
3)供给生理需要量：供给基础代谢需要的水60-80ml/kg，实际用量应除去口服部分，用1/4-1/5张含钠液补充。
继续损失量和生理需要量在后12-16小时内输入。滴速约为5ml/kg/h。
在实际补液过程中，要对以上三部分需要进行综合分析，对补液量的计算为以上三部分合计，一般轻度脱水约90-120ml/kg，中度脱水约120-150ml/kg，重度脱水约150-180ml/kg，应根据治疗效果，随时进行调整。
五 、护理措施
(一)补液的护理
1.口服补液 应注意：①服用期间应让患儿照常饮水，防止高钠血症的发生;②如患儿出现眼睑浮肿，应停止服用，改为口服白开水。
2.静脉补液(高频考点)
⑴输液前全面了解患儿的病情，熟悉所输液体的组成、张力、配制方法。
⑵输液中按先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾的原则分批输入液体。
⑶观察补液效果：准确记录第一次排尿时间，若补液合理，3-4小时应排尿，表明血容量恢复;若24小时患儿皮肤弹性及前囟、眼窝凹陷恢复，说明脱水已纠正;若仅是尿量多而脱水未纠正，可能是输入液体中葡萄糖比例过高;若补液后患儿出现眼睑水肿，可能是电解质溶液比例过高。
(二)合理喂养，调整饮食
呕吐严重者可暂禁食4-6小时(不禁水)，好转后尽早恢复喂养;母乳喂养的患儿继续母乳喂养，缩短每次甫乳时间，少量多次喂甫，暂停辅食;人工喂养的患儿可喂稀释的牛奶或米汤、脱脂奶等，腹泻次数减少后给予半流质饮食如：粥、面条;饮食调整原则为由少到多，由稀到稠，逐渐过渡到正常饮食。
(三) 维持皮肤的完整性
1.
原则：注意保持臀部及会阴部皮肤的清洁、干爽。患儿每次大便后，都要用温水清洗臀部，有条件的也可使用婴儿湿巾。清洗臀部时，应注意避免用毛巾直接擦洗，应用手蘸水清洗，然后用柔软的毛巾或纸巾轻轻吸干。清洁后，可涂鞣酸软膏等，以预防臀红发生。要选择柔软、吸水性好的棉织品，勤更换，避免使用不透气的塑料布或橡胶布。
2. 臀红的护理
⑴在季节或室温条件允许情况下，使臀部暴露于空气中，保持皮肤干燥。
⑵局部用红外线灯或鹅颈灯照射。每次照射时间15-20分钟，每日2-3次。照射灯距一般为35-45cm。
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