护士资格考试损伤、中毒病人知识点精讲
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五、护理措施
(一) 现场救护
现场救护原则在于使病人尽快消除致伤原因，脱离现场和进行必要的急救;对于轻症进行妥善的创面处理，对于重症做好转运前的准备并及时转送。
1.迅速脱离热源
如火焰烧伤应尽快灭火，脱去燃烧衣物，就地翻滚或跳入水池，熄灭火焰，以阻止高温继续向深部组织渗透。互救者可就近用棉被或毛毯覆盖，隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下，以免强力剥脱而撕脱水疱皮。小面积烧伤立即用清水连续冲洗或浸泡，既可止痛，又可带走余热。酸、碱烧伤，即刻脱去或剪开沾有酸、碱的衣服，以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当延长。如系生石灰烧伤，可先去除石灰粉粒，再用清水长时间地冲洗，以避免石灰遇水产热加重损伤。磷烧伤时立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒;不可将创面暴露在空气中，避免剩余磷继续燃烧，创面忌用油质敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。电击伤时迅速使病人脱离电源，呼吸心跳停止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。
2.抢救生命 是急救的首要原则，要配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性
气胸等危急情况。对头、颈部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，应备齐氧气和气管切开包等抢救物品，并保持口、鼻腔通畅。必要时协助医生作气管切开手术。持续生命体征监测。
3.预防休克
稳定病人情绪、镇静和止痛。合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡。伤后应尽早实施补液方案，尽量避免饮白开水。若病情平稳，口渴者可口服淡盐水。中度以上烧伤需转运者，须建立静脉通道，必要时按医嘱快速静脉输入平衡盐溶液1000~
1500ml及右旋糖酐500ml，途中需持续输液。
4.保护创面和保温 暴露的体表和创面，应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹，协助病人调整体位，避免创面受压。
5.尽快转送
大面积烧伤早期应避免长途转运，休克期最好就近抗休克或加作气管切开，待病情平稳后再转运。途中应持续静脉输液，保持呼吸道通畅。转运前和转运中避免使用冬眠药物和呼吸抑制剂。抬病人上下楼时，头朝下方;用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、
足在前的卧位，以防脑缺血。详细记录处理内容，利于后续医生的诊治。
(二)静脉输液的护理
烧伤后2日内，因创面大量渗出而致体液不足。液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。 首先应建立通畅的静脉输液通道。
1.早期补液方案 我国常用的烧伤补液量计算公式:伤后第一个24小时补液量按病人每千克体重每1%烧伤面积(ii ~ⅲ度)补液1.
5m1(小儿1.8时，婴儿2ml)计算，即第一个24 小时补液量=体重(kg)
x烧伤面积(%)x1.5ml，另加每日生理需水量2000ml，即为补液总量。晶体和胶体溶液的比例一般为2: 1，特重度烧伤为1 :
1，即每1%烧伤面积每千克体重补充电解质溶液和胶体溶液各0.75m1。伤后第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，日需量不变。第三个24小时补液量根据病情变化决定。
举例:一烧伤面积60%、体重50kg病人，第一个24小时补液总量为:60x 50x 1.5十2000 =6500ml，其中胶体液为: 60 x 50
x 0.5 = 1500ml，晶体液为: 60 x 50 x 1 = 3000时，水分为
2000m1。第二个24小时，胶体液减半为750ml，晶体液减半为1500ml，水分仍为2000m1o
2.液体的种类与安排 晶体液首选平衡盐液，其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆，
以补充渗出丢失的血浆蛋白，也可用血浆代用品和全血，因度烧伤应多输新鲜血。生理日需量常用5%~10%葡萄糖液补充。因为烧伤后第1个8小时内渗液最快，应在首个8小时内输入上述总量的1/2，其余在而后的16小时内输完。补液原则一般是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输人，尤其注意不能集中在一段时间内输人大量不含电解质的液体，以免加重低钠血症。
3.观察指标
(1)尿量:如肾功能正常，尿量是判断血容量是否充足的简便而可靠的指标，所以大面积烧伤病人补液时应常规留置导尿进行观察。成人每小时尿量大于30ml，有血红蛋白尿时要维持在50m1以上，但儿童、老年人、心血管疾病病人，输液要适当限量。
(2)其他指标:病人安静，成人脉搏在100次/分(小儿140次/分)以下，心音强而有力，肢端温暖，收缩压在90mmhg以上，中心静脉压o.
59~1.18kpa(6~12cmh20)，说明血容量已 基本补足。
(三)创面护理
创面处理原则是保护创面，减轻损害和疼痛，防止感染和促进愈合。
1.创面的早期处理
病人休克基本控制后，在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创。清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序进行。剃净创面附近的毛发、剪短指(趾)甲，擦净创周皮肤。用灭菌水冲洗创面，轻拭去表面沾附物，使创面清洁。创面的完整水疱予以保留，只需抽去水疱液。已脱落的水疱皮予以去除。根据情况取暴露疗法或包扎疗法。ⅲ度焦痂保持干燥，外涂碘酊°°，可早期切痂并立即植皮，也可待其自然溶痂脱落再植皮。清创术后注射破伤风抗毒素，必要时及时使用抗生素。
2.包扎疗法的护理
适用于四肢i度、ⅱ度烧伤。采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法，目的是减轻创面疼痛，预防创面感染，同时一定的压力可部分减少创面渗出、减轻创面水肿。方法是在清创后的创面先放一层油质纱布，外面覆盖数层纱布、棉垫，其厚度以不被渗液浸透为度，再予以适当压力包扎。创面包扎后，每日检查有无松脱、臭味或疼痛，注意肢端末梢循环情况，敷料浸湿后及时更换，以防感染;肢体包扎后应注意抬高患肢，保持关节各部位的功能位。一般可在伤后5日更换敷料。如创面渗出多、有恶臭，且伴有高热、创面跳痛，需及时换药检查创面。
3.暴露疗法的护理 适用于ⅲ度烧伤、特殊部位(头面部、颈部或会阴部)及特殊感染(如铜绿假单胞菌、真菌)的创面、大面积创面。
暴露疗法的病房应具备以下条件:室内清洁，有必要的消毒和隔离条件;室温控制在28~32°c，湿度70%左右;便于抢救治疗。创面暴露便于观察，随时用灭菌敷料吸净创面渗液;保护创面，适当约束肢体，防止无意抓伤，用翻身床或定时翻身，防止创面因受压而加深。注意创面不宜用甲紫或中药粉末，以免妨碍创面观察，也不宜轻易用抗生素类，以免引起细菌耐药。
翻身床是烧伤病房治疗大面积烧伤的设备，使用前向病人说明使用翻身床的意义、方法和安全性，消除病人的恐惧和疑虑。认真检查各部件，确保操作安全。一般渡过休克期后开始翻身俯卧，首次俯卧者，应注意防止窒息，一旦发现呼吸困难，立即翻身仰卧。俯卧时间逐渐由
30分钟延长至4~6小时。翻身时两人共同配合，旋紧螺丝，上好安全带，严防病人滑出;骨突出处垫好棉垫，防止压疮形成。昏迷、休克、心肺功能不全及应用冬眠药物者忌用翻身床。
4.去痂、植皮护理
深度烧伤创面愈合慢或难以愈合，且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障碍。因此，ⅲ度烧伤创面应早期采取切痂、削痂并植皮，做好植皮手术前后的护理。
5.感染创面的处理 及时清除服液及坏死组织，采用湿敷、半暴露(薄层药液纱布覆盖)、
浸浴疗法清洁创面。根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药物。已成痂的保持干燥，待感染基本控制，肉芽组织生长良好，及时植皮促使创面愈合。
6.特殊部位烧伤护理
(1)吸人性损伤:①床旁备急救物品，如气管切开包、吸痰器、气管镜等。②保持呼吸道通
畅，如气管切开者，做好气管造口护理。③及时吸氧。④密切观察，并积极预防肺部感染。
(2)头颈部烧伤:多采用暴露疗法，安置病人取半卧位，观察有无呼吸道烧伤，必要时给予相应处理。做好五官护理，如及时用棉签拭去眼、鼻、耳分泌物，保持清洁干燥;双眼使用抗生素眼药水或眼药膏，避免角膜干燥而发生溃疡;耳廓创面应防止受压。口腔创面用湿纱布覆盖，加强口腔护理，防止口腔黏膜溃疡及感染。
(3)会阴部烧伤:保持局部干燥，将大腿外展、使创面暴露;避免大小便污染，便后使用生理 盐水清洗旺门、会阴部，注意保持创面周围的清洁。
(四)防治感染的护理
1.一般护理
做好降温、保持呼吸道通畅及其他基础护理。加强皮肤护理，保护骨隆突处，暴露的创面尽可能避免受压，使用烧伤专用翻身床或气垫床，同时确保操作安全。并做好疼痛病人的对症处理。
2.密切观察病情变化
密切观察生命体征、意识变化、胃肠道症状，注意是否存在脓毒症的表现。同时观察创面局部变化，如果创面水肿、渗出液增多、肉芽颜色转暗，创缘出现水肿等炎症表现，或上皮停止生长，原来干燥的焦痂变得潮湿、腐烂，创面有出血点等都是感染的现象。应及时报告医生，并协助医生正确处理创面。
3.合理应用抗生素 做好创面细菌培养和抗生素敏感试验，合理选用抗生素，须同时防治不良反应及二重感染的发生。
4.加强营养，维护器官功能
烧伤后病人丢失蛋白质较多，消
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