护士资格考试损伤、中毒病人知识点精讲
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第十七节 颅骨骨折病人的护理
颅骨骨折的严重性并不在于骨折的本身，而在于可能同时存在颅内血肿和脑的损伤而危及生命。
一、病因
颅骨骨折是指颅骨受暴力作用所致颅骨结构的改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染等。
二、临床表现
按骨折部位可分为颅盖骨折与颅底骨折;按骨折形态分为线形骨折和凹陷骨折;依骨折部 位是否与外界相通分为闭合性骨折和开放约性骨折。
1、颅盖骨折
线形骨折常合并有头皮血肿，骨折本身依靠触诊很难发现。凹陷范围较大的骨折者，软组织出血不多时，触诊多可确定，但小的凹陷骨折需经x线摄片才能发现。凹陷骨折的骨片陷入颅内，使局部脑组织受压或合并有颅内血肿。
2.颅底骨折 多为间接暴力引起，颅底骨折常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，一般视为内开放性骨折。
(1)颅前窝骨折：表现为眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称"熊猫眼征"、"兔眼征"，鼻和口腔流出血性脑脊液，可合并嗅神经和视神经损伤。
(2)颅中窝骨折：在耳后乳突区皮下出现淤血。脑脊液漏从外耳道流出，如鼓膜未破，则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏;有时骨折累及蝶骨也会出现脑脊液鼻漏。可损伤面神经和听神经。
(3)颅后窝骨折：在耳后及枕下部出现皮下淤斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，偶有第9～12对脑神经损伤。
颅底骨折的临床表现
@#患者女性
患者女性，22岁，头部受伤3小时入院。查体时发现：患者对呼唤有睁眼反应，能躲避刺痛，但回答问题错误。眼眶青紫，球结膜下瘀斑，鼻腔有血性脑脊液流出。考虑患者为
a.颅前窝骨折
b.颅中窝骨折
c.颅后窝骨折
d.颅盖骨骨折
面部挫伤
三、辅助检查
1. x线检查 颅盖骨折主要靠颅骨x线摄片确诊。对于凹陷性骨折，x线摄片可显示骨折片陷入颅内的深度。
2. ct检查 有助于了解骨折情况和有无合并脑损伤。
四、治疗原则
颅盖骨线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻，一般不需处理;骨折凹陷范围超过3cm、深度超过lcm，兼有脑受压症状者，则需手术整复或摘除陷入的骨片。颅底骨折本身无特殊处理，重点是预防颅内感染，脑脊液漏一般在2周内愈合。脑脊液漏4周不自行愈合者，可考虑行硬脑膜修补术。
五、护理问题
1.有感染的危险 与脑脊液外漏有关
2.潜在并发症: 颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征
六、护理措施(高频考点)
1.预防颅内感染，促进漏口早日闭合
(1)体位:嘱病人采取半坐位，头偏向患侧，维持特定体位至停止漏液后3～5日，借重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部粘连而封闭漏口。
(2)保持局部清洁:每日2次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。劝告病人匆挖鼻、抠耳。注意不可堵塞鼻腔。
(3)避免颅内压骤升:嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、搏鼻涕或打喷嚏等，以免颅内压骤然 升降导致气颅或脑脊液逆流。
(4)对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作，严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。
(5)遵医嘱应用抗菌药及tat或破伤风类毒素。
2.病情观察 及时发现和处理并发症
(1)明确有无脑脊液外漏:鉴别脑脊液与血液、脑脊液与鼻腔分泌物，可将血性液滴于白色滤纸上，若血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈，则为脑脊液漏。
(2)准确估计脑脊液外漏量:在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。
(3)注意有无颅内继发性损伤:应严密观察病人的意识、生命体征、瞳孔及股体活动等情况，以及时发现颅内压增高及脑疝的早期迹象。
(4)注意颅内低压综合征:若脑脊液外漏多，可使颅内压过低而导致颅内血管扩张，出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。头痛在立位时加重，卧位时缓解。
若病人出现颅压过低表现时可遵医嘱补充大量水分以缓解症状。
七、健康教育
颅底骨折病人要避免用力咳嗽、打喷嚏和鼻涕，勿挖耳、抠鼻或屏气排便，以免鼻窦或乳突气房内的空气被压人颅内，引起气脑或颅内感染。告诉门诊病人和家属若出现剧烈头痛、频繁呕吐、发热、意识模糊应及时到医院就诊。颅底骨折病人要避免颅内压骤然升降的因素。
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（责任编辑：中大编辑）
