护士资格考试损伤、中毒病人知识点精讲
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第四节腹部损伤病人的护理
腹部损伤无论在战时还是平时都较为常见，多数腹部损伤因伴有内脏损伤而危及生命。
一、病因与分类
腹部损伤根据腹壁有无伤口分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤常由利器或火器所致，腹壁伤口有腹膜破损者为穿透伤;无腹膜破损者为非穿透伤。闭合性损伤多由挤压、冲击、碰撞和爆震等钝性暴力引起。无论是开放性还是闭合性腹部损伤，都可能仅有腹壁损伤或同时兼有腹腔内脏器损伤，单纯腹壁伤一般病情较轻，也无特殊处理。合并腹腔内脏器损伤时有腹腔内出血、休克和急性腹膜炎的表现，病情严重需紧急手术治疗。常见受损内脏在闭合性腹部损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。评估腹部损伤的关键是确定有无腹内脏器的损伤。
二、临床表现
1.单纯腹壁损伤
在暴力打击部位的腹壁有局限性肿胀、疼痛和压痛，有时可见皮下瘀斑，上述症状不随时间的推移而加重或扩大。开放性腹壁伤有伤口流血。单纯性腹壁损伤通常不会出现恶心、呕吐、腹膜炎和休克的表现。
2.腹腔内脏器损伤
(1)实质性脏器破裂和血管损伤:肝、脾、肾等实质性脏器和大血管破裂时，主要表现为腹腔内出血，病人精神紧张、面色苍白、出冷汗、脉搏快而细弱、血压下降和尿少等失血性休克表现;腹痛呈持续性，多不严重;出血多者有腹胀和移动性浊音;腹部压痛、反跳痛和腹肌
紧张不剧烈，但肝、肾、胰腺破裂时，因有胆汁、尿液或膜液进入腹腔，可出现明显的腹膜刺激征。
试题分析：
腹部实质性脏器官破裂最主要的临床表现是什么———
a.肠麻痹.
b.胃肠道症状
c.全身感染症状
d.内出血征象
e.覆膜刺激征
答案：d
(2)空腔脏器破裂:胃肠道、胆囊、膀胱等空腔脏器破裂后，腹膜受化学性胃肠液、胆汁、尿液的强烈刺激发生化学性腹膜炎，随后发生细菌性腹膜炎，临床上以腹膜炎的表现为主。主要表现为持续性剧烈腹痛和全身中毒症状;重要的体征是明显的腹膜刺激征，腹腔内游离气体致肝浊音界缩小或消失，随之出现肠麻痹而有腹胀，严重者可发生感染性休克。
某些闭合性腹部损伤病人早期症状不明显，如肝、脾包膜下破裂者暂时不发生大出血，间隔一定时间后，当病人腹内压增高时致紧张的肝、脾包膜破裂，突然出现失血性休克;又如肠道小穿孔被外翻的黏膜所堵塞，而不发生弥漫性腹膜炎，随着时间推移消化液外溢增多，才逐渐出现弥漫性腹膜炎症状。此类病人经过严密观察，才能明确诊断。
三、辅助检查
1.实验室检查
实质性脏器破裂出血可有红细胞、血红蛋白、血细胞比容下降，白细胞计数则略见升高;空腔脏器破裂时，白细胞计数可明显上升。血尿是泌尿器官损伤的重要标志。
膜腺损伤时多有血/尿淀粉酶值升高。
2.影像学检查
b型超声对内脏的外形、大小、腹腔内积液、肝脾包膜下出血的检查有一定帮助。立位腹部平片可观察到膈下游离气体，及某些脏器的大小、形态和位置的改变，但处于休克状态病人，不宜此项检查。有条件的还可以进行ct检查、选择性动脉造影、腹腔镜检查等。
3.诊断性腹腔穿刺及灌洗
诊断性腹腔穿刺对判断腹腔内脏器有无损伤和哪一类脏器损伤有很大帮助，凡怀疑有腹腔内脏损伤者，一般检查方法尚难明确诊断的情况下，均可进行此项检查。若诊断性腹腔穿刺阴性而又高度怀疑腹腔内脏有严重损伤，可采取诊断性腹腔灌洗术进一步检查。
试题分析：
肝、脾破裂最首选的辅助检查措施是——
a.b超检查
b.ct检查
c.淀粉酶测定
d.立位x线检查
e.mri检查
解析：选项a作为一种无创检查，最大的特点是可将实质性、液性及气性组织区分开来，对于肝、脾破裂导致内出血的患者，可准确进行定位和定性检查，简单方便快捷。
四、治疗原则
腹壁损伤的治疗与一般软组织损伤相同。对疑有内脏损伤者，应严密观察病情变化，以免延误抢救时机。对确认肝脾破裂致腹腔内进行性大出血者，在抗休克的同时紧急剖腹止血。空腔脏器穿破者，休克发生较晚，一般应在纠正休克的前提下进行手术。高度怀疑有内脏损伤者，应做好紧急手术前准备，进行剖腹探查术，待查明损伤部位或器官后再作针对性处理。
五、护理问题
1.有体液不足的危险 与腹腔内出血、渗出及呕吐有关
2.疼痛 与腹膜炎症刺激或手术创伤有关
3.焦虑/恐惧 与意外创伤所致的疼痛、出血，及担心疾病的预后有关
4.潜在并发症:腹腔脓肿、失血性休克
六、护理措施
(一) 急救
应先抢救威胁生命的伤情，如呼吸、心跳骤停、窒息、开放性气胸、明显的外出血等应迅速予以处理。维持呼吸道通畅，应积极预防休克如保暖、保持病人安静，止痛(未明确诊断前，禁用吗啡等止痛剂)和补充液体，以尽快恢复血容量。
伤员应禁食、胃肠减压，及早应用抗生素、破伤风抗毒素。当发现腹部有伤口时，应立即予以包扎，对有内脏脱出者，一般不可回纳腹腔以免污染，可用消毒或清洁碗盖住脱出的内脏，防止受压，外面再加以包扎。如果脱出的肠管有绞窄的可能，则可将内脏送回腹腔。经急救处理后，在严密的观察下，尽快护送到医院。
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