护士资格考试肿瘤病人护理知识点精讲
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第十三节 白血病病人的护理
一、概 述
(一)病因
白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与发病有关的因素如下：
1.病毒 已经证明c型rna肿瘤病毒是某些动物患白血病的病因。
2.放射电离辐射 可致白血病已被肯定。
3.化学因素 多种化学物质或药物均可诱发白血病，苯及其衍生物已被认为可致白血病。氯霉素、保泰松、烷化剂及细胞毒药物均有可能致白血病。
4.遗传因素 遗传因素与白血病发病有关。
(二)分类
根据病情缓急及白血病细胞分化程度，白血病可分为急性和慢性两大类。
1.急性白血病起病急、进展快、病程短，骨髓和周围血中以原始细胞及早期幼稚细胞为主，原始细胞一般超过30%。
2.慢性白血病病情发展缓慢，病程相对较长，骨髓及外周血中以异常的成熟细胞为主，伴有幼稚细胞，原始细胞常不超过10%～15%。
二、急性白血病
(一)临床表现
多数起病急骤，常突然高热或有明显出血倾向;也可缓慢起病，出现进行性疲乏、苍白、低热、轻微出血等。本病主要表现为发热、出血、贫血及各种器官浸润所引起的症状和体征。
1.发热为本病常见的症状之一。可低热也可高达39～40'c以上，常伴畏寒、出汗。发热的主要原因是感染，发生感染最主要原因是成熟粒细胞缺乏。以口腔炎最多见，牙龈炎、咽峡炎也是常见的感染，还有肺部感染及肛周炎、肛周脓肿。严重时可致菌血症或败血症。常见致病菌有铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等，一些平时不易致病的细菌和真菌在急性白血病病人中也可引起严重感染。疾病后期常伴真菌感染，这与长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒类化疗药物有关。
2.出血
出血最主要原因是血小板减少。多数病人有出血表现，但出血程度不同。出血部位可遍及全身，常见皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、齿龈出血、口腔血肿、子宫出血，眼底出血可影
响视力，颅内出血最为严重，常表现头痛、呕吐，瞳孔大小不等，瘫痪，甚至昏迷或突然死亡。
3.贫血 贫血常为首发症状，随病情发展而加重，贫血原因主要是正常红细胞生成减少以及无效性红细胞生成、溶血、出血等。
4.白血病细胞浸润不同部位的表现：
(1)肝脾及淋巴结肿大：脾及浅表淋巴结肿大急淋病人多见，肝脾一般轻度至中度肿大，表面光滑，偶伴轻度压痛。浅表淋巴结多为轻度肿大无压痛。
(2)骨骼和关节：胸骨下端局部压痛较为常见。四肢关节痛和骨痛以儿童多见。
(3)中枢神经系统白血病：化疗药物不易通过血一脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀伤，导致中枢神经系统白血病。随着急性白血病病人生存期延长，中枢神经系统白血病比早年多见，而且多发生在疾病缓解期，出现脑膜或中枢神经系统症状，表现为头痛、呕吐、颈强直，重者抽搐、昏迷，但不发热，脑脊液压力增高。
(4)脾及黏膜浸润：皮肤浸润表现为弥漫性斑丘疹、结节性红斑等;牙龈可增生、肿胀。
(5)白血病细胞浸润眼眶骨膜，可引起眼球突出、复视或失明。睾丸浸润表现无痛性肿大，多为一侧性。此外尚可累及心、肺、胃肠等部位，但不一定出现相应的症状。
(二)辅助检查
1.血象 多数病人白细胞计数增多，甚至可大于100×l09/l，部分病人白细胞数正常或减少。分类中可发现原始细胞及幼稚细胞。
2.骨髓象骨髓检查
是诊断白血病的重要依据，骨髓一般增生明显活跃或极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞，正常粒系、红系细胞及巨核细胞系统均显著减少。
(三)治疗原则
1.对症支持治疗病情较重的病人须卧床休息，最好是将病人安置在单间病室，骨髓移植病人应在无菌层流室进行治疗。
(1)防治感染：严重感染是白血病病人主要死亡原因。感染应作咽拭子及血培养和药敏试验，同时应用广谱抗生素治疗物，待阳性培养结果出来后再更换细菌敏感的抗生素。有条件可多次输注浓缩粒细胞。
(2)控制出血：血小板计数<20×l09/l而出血严重者，应输浓缩血小板悬液或新鲜血。轻度出血可使用各种止血药。
(3)纠正贫血：严重贫血可输浓缩红细胞或全血。积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法。
(4)预防尿酸肾病：由于大量白血病细胞被破坏，可产生尿酸肾结石，引起肾小管阻塞，严重者可致肾衰竭，病人表现少尿无尿。故要求病人多饮水，给予别嘌醇以抑制尿酸合成。
2.化学治疗常用化疗药 急性白血病的化疗过程分为诱导缓解及巩固强化治疗两个阶段。
(1)诱导缓解：是指从化疗开始到完全缓解。完全缓解标准是白血病的症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。
(2)巩固强化治疗：巩固强化的目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。巩固治疗方法可用原诱导缓解方案或轮换使用多种药物，急淋白血病共计治疗3～4年。急非淋白血病共计治疗1～2年。
3.中枢神经系统白血病的防治常用药物是甲氨蝶呤，在缓解前或后鞘内注射，可同时加地塞米松。也可用阿糖胞苷鞘内注射。
4.骨髓或外周干细胞移植原理。
(四)护理措施
1.询问病人有无恶心、呕吐及进食情况，疲乏无力感有无改善。观察体温、脉率、口腔、鼻腔、皮肤有无出血，血象、骨髓象变化，以及肺部等感染征象，贫血加重的征象及昏迷等颅内出血征象，每日监测白细胞计数及分类。发现异常及时报告医师，配合抢救。
2.保证休息、活动和睡眠根据病人体力，活动与休息可以交替进行。
3.饮食护理需要高蛋白、高维生素、高热量饮食。向病人、家属说明化疗期间需保证足够营养，可帮助化疗顺利进行。
4.化疗不良反应的护理。
5.预防感染加强口腔护理、会阴护理，做好保护性隔离，防止交叉感染。
6.出血的预防和护理输血或输血浆护理：病人全血减少或贫血明显，遵医嘱输血或血浆，以恢复抵抗力及体力。
三、慢性粒细胞白血病
(一)临床表现
慢性粒细胞白血病自然病程可分为慢性期、加速期及急性变期。
1.慢性期
起病缓慢、早期常无自觉症状。随着病情的发展，可出现乏力、消瘦、低热、多汗或盗汗等代谢亢进的表现。脾大常为最突出体征，随病情进展脾胜可达脐水平甚可伸入盆腔。若发生脾梗死时，压痛明显。多数病例可有胸骨中下段压痛。慢性期可持续l～4年。
2.加速期及急性变期
起病后1～4年，约70%慢粒病人可进入加速期。加速期主要表现为不明原因的发热，骨关节痛，贫血、出血加重，脾迅速肿大。加速期从几个月至1～2年即进入急性变期，急性变期表现与急性白血病相似。
(二)治疗原则
1.化学治疗 化疗药物有白消安、羟基脲、二溴甘露醇、氮芥类药物，其中首选白消安，其次为羟基脲。
2.α干扰素 用α干扰素治疗慢粒慢性期病人效果较好，约70%病人可获缓解。
3.骨髓移植 异基因骨髓移植需在慢粒慢性期缓解后尽早进行，移植成功者可获得长期生存或治愈。
4.其他治疗脾放射：脾大明显而化疗效果不佳时，可做脾区放射治疗。服用别嘌醇且每日饮水1500ml以上，可以预防化疗期间细胞破坏过多过速引起的尿酸肾病。
(三)护理措施
1.休息与活动治疗期间要注意休息，尤其贫血较重病人(血红蛋白60g/l以下)，以休息为主，不可过劳。
2.饮食进食高蛋白、高维生素食品，如瘦肉、鸡、新鲜蔬菜及水果，每日饮水1500ml以上。
3.症状护理定期洗澡，注意口腔卫生，少去人群多的地方，以预防感染。
4.药物护理遵医嘱给病人服用白消安(或羟基脲)，定期复查血象，以不断调整剂量。
5.病情观察 注意观察病人有无原因不明的发热、骨痛、贫血、出血加重及脾迅速肿大，有变化应及时就诊，以便及早得到治疗。
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