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第六节 糖尿病病人的护理
定义：是一种慢性终身性、内分泌代谢性疾病。因胰岛素分泌绝对或相对不足，以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，使糖、蛋白质和脂肪代谢异常，临床上以慢性高血糖为突出表现，久病可导致心、脑、肾等多脏器损害。
分型：
1、1型糖尿病：与遗传、自身免疫有关，主要见于青少年，易发生酮症酸中毒，需胰岛素治疗。
2、2型糖尿病：与遗传和环境因素有关，有家族倾向，多见于40岁以上的成人。
3.特殊类型糖尿病、继发性糖尿病。
4.妊娠糖尿病。
1型糖尿病
(一)临床表现
儿童糖尿病起病急骤，多数患儿常因感染、饮食不当或情绪激惹而诱发。典型症状为多尿、多饮、多食和体重下降，即“三多一少”。
约40%患儿首诊即表现为糖尿病酮症酸中毒。
诱因:急性感染、过食、突然中断胰岛素治疗等而诱发，年龄越小发生率越高。
表现：除多尿、多饮、体重减轻外，还有恶心、呕吐、腹痛、食欲减退，并迅速出现脱水和酸中毒征象，呼吸深长、呼气中有酮味，脉搏细速、血压下降，随即可出现嗜睡、昏迷甚至死亡。
(二)辅助检查
1、尿检 尿酮体阳性;尿蛋白阳性提示肾脏的继发损害。
2、血糖 空腹血糖≥7.0mmol/l。有典型糖尿病症状、餐后随机血糖≥11.1mmol/l--------即可诊断为糖尿病。
3、糖耐量试验
口服葡萄糖法：患儿按1.75g/kg计算(最大量不超过75g)，方法：试验前一天10pm起禁食(须禁食8h以上)，将75g葡糖糖溶解到300ml温开水中，清晨让患儿于3—5分钟喝完，于服糖水前、服糖后60、120和180分钟，分别抽静脉血测定血糖和胰岛素浓度。
4、血气分析 酮症酸中毒时，ph<7.30、hc0-3<15mmol/l
(三)治疗原则
1、糖尿病酮症酸中毒治疗
(1)液体疗法：纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱。补液开始先给生理盐水20ml/kg，快速静脉滴人，8小时输入总液量的一半，余量在此后16小时输入，同时见尿补钾。只有ph<7.2时，才用碱性液纠正酸中毒。
(2)胰岛素的应用：采用小剂量胰岛素持续静脉输入。
2、长期治疗措施(高频考点)
(1)饮食管理：是治疗的基础，平衡膳食而不是限制饮食
(2)胰岛素治疗：是治疗1型糖尿病的关键。新诊断患儿，开始用短效胰岛素，用量0.5—lu/kg。分4次于早、中、晚、餐前30分钟及睡前皮下注射。
(3)运动治疗 通过运动增加葡萄糖的利用，有利于血糖控制。
(四)护理措施
1、饮食控制 每日所需热卡为1000+[年龄(岁)x
80—100]，全日热量分配为早餐1/5，中餐和晚餐分别为2/5。能量分配：蛋白质20%，糖类50%，脂肪30%。应定时、定量进餐。
2、胰岛素应用
(1)胰岛素注射：尽量用同一型号lml注射器，先抽短效、后抽中长效胰岛素，混匀后注射。
(2)监测：根据血糖、尿糖监测结果，每2—3天调整胰岛素剂量1次。
(3)注意事项
1)防止胰岛素过量或不足：
胰岛素过量表现：午夜至凌晨发生低血糖，随即升糖激素分泌增加，致清晨血糖、尿糖异常增高(苏木杰效应)，需减少胰岛素用量。
当胰岛素用量不足时可发生“清晨现象”(黎明现象)，患儿夜间不发生低血糖，清晨5—9呈现血糖和尿糖增高，加大睡前胰岛素量或将注射时间后移。
2)根据病情调整胰岛素剂量。
3.运动锻炼 糖尿病患儿应每天运动，运动时间以餐后1h为宜，不空腹运动，运动后有低血糖症状时需加餐。
4.糖尿病酮症酸中毒的护理
(1)密切观察病情变化，监测血气、电解质、血糖、尿糖和酮体变化。
(2)纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，保证出入量平衡。
(3)协助胰岛素治疗，严密监测血糖。
2型糖尿病
一、临床表现
主要为代谢紊乱综合征。当胰岛素缺乏时，葡萄糖通过细胞膜速率降低，致体内有过多的糖无法利用;使血糖升高，当超过肾糖阈时，出现糖尿;肾排出糖同时伴随大量水分排出，产生多尿，可达3—5l/d以上。多尿失水，烦渴多饮。葡萄糖供能不足，机体动员脂肪、蛋白质，体重下降。
二、并发症(高频考点)
1、慢性并发症
(1)感染：以皮肤、泌尿系统多见。
(2)血管病变：心、脑，肾等严重并发症是糖尿病病人主要死亡原因。大、中、小血管及微血管均可受累，引起高血压、冠心病、脑血管意外、视网膜病变、肾衰等。
(3)神经病变：以周围神经病变最为常见。表现为四肢麻木、刺痛感、蚁走感、感觉过敏或消失。
(4)眼部病变：视网膜血管硬化、脆弱、出血、纤维增生，最终导致视网膜脱离，视网膜病变是致盲的主要原因之一。
2、急性并发症 糖尿病酮症酸中毒最常见。多见于1型糖尿病，2型糖尿病在某些诱因情况下也可发生。
(1)诱因：①胰岛素、口服降糖药剂量不足或突然中断;②感染;③应急状态(手术、妊娠、分娩);④饮食不当。
(2)临床表现：早期酮症阶段仅有多尿、多饮、疲乏等，继而出现食欲减退、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大
(kussmaul呼吸)，呼气中有烂苹果味，皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，甚至死亡。
三、辅助检查
1、血糖 糖耐量试验(ogtt)时，空腹血糖≥7.0mmol/l和或餐后2h血糖≥11.1mmol/l可确诊糖尿病。
2、糖化血红蛋白：可反映抽血前8—12周的血糖水平。
温馨提示：糖尿病治疗可概括为“五驾马车”：饮食治疗、运动疗法、药物治疗、血糖监测、健康教育和心理治疗。其中饮食和运动治疗是最基本的治疗措施。
四、治疗
1.饮食治疗
(1)控制总热量：无糖、低脂(以不饱和脂肪酸为主)、适量蛋白质，高纤维素饮食。强调定时，定量。
(2)三大营养物质分配：碳水化合物占总热量的55%一60%，脂肪<30%，蛋白质15%(1g/kg.d理想体重)。
(3)三餐热量分配：1/5，2/5，2/5或1/3，1/3、1/3。
2、运动治疗 因人而异、循序渐进、持之以恒。运动量的简单计算方法：脉率=170-年龄。
3.药物治疗
(1)磺脲类：直接刺激胰岛β细胞释放胰岛素。
(2)双胍类：通过增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制糖异生及肝糖原分解而起降糖作用。最适合超重的2型糖尿病。
(3)葡葡糖苷酶抑制剂：抑制小肠粘膜上α葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。
4、酮症酸中毒的处理
(1)胰岛素治疗：小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，4--6u/h，据血糖水平调节胰岛素用量。
(2)补液：本病常有严重失水，需给予大量补充。(3)补钾。
(4)纠正酸中毒：补充5%碳酸氢钠。
(5)治疗并发症：积极抗感染、纠正脱水、休克、心衰等。
五、护理措施(高频考点)
1、应用胰岛素的护理
1)胰岛素的保存，备用胰岛素：2—8℃贮存，不宜冰冻，使用期间宜放在室温20℃以下。
2)注意胰岛素的有效期和不同剂量。
3)用lml注射器抽药，避免震荡。
4)两种胰岛素合用时，应先抽普通胰岛素，后抽精蛋白锌胰岛素。
5)胰岛素皮下注射，选择腹部(以肚脐为中心，直径6cm以外)、上臂前外侧、大腿前外侧等
6)低血糖反应：多因注射后没有及时进食而发生。表现：强烈饥饿感、心慌、疲乏、出冷汗、脉速、恶心、呕吐，重者可致昏迷，甚至死亡。一旦发现，立即喝糖水，严重者必须静脉注射50%葡萄糖40ml
2、口服降糖药护理
(1)磺脲类药物：饭前半小时口服，主要不良反应为胃肠道反应、肝脏损害。
(2)双胍类药物进餐时或餐后服，苯乙双胍胃肠反应较大，可引高乳酸血症，禁用于心、肝、肺肾功能不良、低氧血症等。
(3)阿卡波糖应与第一口饭(主食)同时嚼服，不良反应有腹胀、腹痛、腹泻或便秘。溃疡病、胃肠炎症者忌用。
例题 患儿女，7岁，多饮、多尿、多食，体重下降，被诊断为糖尿病，她的饮食成分的分配为(c)
a、糖70%、蛋白质10%、脂肪20%
b、糖60%、蛋白质20%、脂肪20%
c、糖50%、蛋白质20%、脂肪30%
d、糖40%、蛋白质35%、脂肪25%
e、糖30%、蛋白质30%、脂肪40%
例题 患者女，42岁。糖尿病病史3年，某日餐前突然感到饥饿难忍、全身无力，心慌、出虚汗，继而神志恍惚。护土应立即采取的措施是
a、配血、备血 b、协助患者饮糖水 c、进行血压监测
d、建立静脉通路 e、专人护理
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