护士资格考试损伤、中毒病人知识点精讲
为了帮助考生系统的复习2012年护士执业资格考试课程全面的了解护士执业资格考试教材的相关重点，小编特编辑汇总了2012年护士执业资格考试辅导资料，希望对您参加本次考试有所帮助!
第二节 烧伤病人的护理
烧伤(burn)是由热力(火焰、热水、蒸气及高温金属)、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害，其中以热力烧伤最为常见。
一、 病理生理
根据烧伤的全身反应及临床过程，临床上将烧伤分为三期:
1. 急性体液渗出期(休克期)
休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因。大面积烧伤的热力作用，使毛细血管通透性增加，导致大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，而发生低血容量性休克。体液渗出多自烧伤后2~3小时开始，6~8小时最快，至36~48小时达高峰，随后逐渐吸收。
例题分析：
烧伤后引起休克的最主要原因是——
a.创面剧烈疼痛
b.精神刺激
c.大量水分蒸发
d.大量血浆自创面外渗和渗向组织间隙
e.大量组织坏死分解产物吸收
答案：d
2.感染期
创面从渗出逐渐转化为吸收为主，创面及组织中的毒素和坏死组织分解产物吸收人血，引起中毒症状。加之烧伤使皮肤失去防御功能，污染创面的细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素。烧伤越深、面积越大，感染机会越多、感染越严重。
3.修复期
组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复过程。包括创面修复期和功能修复期。浅度烧伤多能自行修复。深ⅱ度烧伤如无感染等并发症，约3~4周后自愈，
留有瘢痕。ⅲ度烧伤或严重感染的深ⅱ度烧伤均需靠皮肤移植修复。
二、 临床表现(高频考点)
(一)烧伤面积
1.中国新九分法
适用于较大面积烧伤的评估。该法将体表面积分为11个9%，另加会阴区的1%，构成100%的体表面积。12岁以下小儿头部面积较大，双下肢面积相对较小，测算方法应结合年龄进行计算(表11-1)。
表11-1 成人体表面积中国九分法
部位 成人各部位面积(%) 小儿各部位面积(%)
头颈 9x1=9(发部3 面部3 颈部3) 9+(12一年龄)
双上肢 9x2=18(双手5 双前臂6 双上臂7) 9x2
躯干 9x3=27(腹侧13 背侧13 会阴1) 9x3
双下肢 9x5+1=46(双臀5 双大腿21 双小腿13 双足7) 46-(12一年龄)
2.手掌法
以病人本人五指并拢的1个手掌面积约为1%计算，适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。
温馨提示：
烧伤面积可归为：三三三、五六七/十三、十三、二十一/双臀占五会阴一/小腿十三双足七
(二)烧伤深度
按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法将烧伤分为i度、浅ⅱ度、深ⅱ度和ⅲ度烧伤。i度、浅ⅱ度属浅度烧伤;深ⅱ度和ⅲ度属深度烧伤。
1. i度烧伤 又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感， 3~7日脱屑痊愈，短期内有色素沉着。
2.浅ⅱ度烧伤
伤及表皮的生发层及真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿，疼痛剧烈。2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕形成。
3.深ⅱ度烧伤 伤及真皮层，可有小水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、创面湿润，痛觉迟钝，3~4周愈合，常有瘢痕增生。
4. ⅲ度烧伤
伤及皮肤全层，甚至达到皮下、肌肉及骨髓。痛觉消失，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积ⅲ度烧伤，有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。
例题分析：
1、浅ⅱ度烧伤创面特点是——
a.水疱基底苍白
b.水疱基底潮红
c.皮肤干燥、红斑
d.创面焦黄失去弹性
e.树枝状.塞静脉
答案：b
解析：i度烧伤 又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感， 3~7日脱屑痊愈，短期内有色素沉着。
2.浅ⅱ度烧伤
伤及表皮的生发层及真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿，疼痛剧烈。2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕形成。
3.深ⅱ度烧伤 伤及真皮层，可有小水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、创面湿润，痛觉迟钝，3~4周愈合，常有瘢痕增生。
4. ⅲ度烧伤
伤及皮肤全层，甚至达到皮下、肌肉及骨髓。痛觉消失，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积ⅲ度烧伤，有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。
(三)烧伤严重性程度
主要与烧伤深度和面积有关，临床上多采取综合性评估，以利病人分类治疗和效果评价。
我国常用的分度法为:
1.轻度烧伤 ⅱ度烧伤面积<9%。
2.中度烧伤 ⅱ度烧伤面积10%~29% ，或ⅲ度烧伤面积<10%。
3.重度烧伤
烧伤总面积30%~50%，或ⅲ度烧伤面积10%~20%，或ⅱ度、ⅲ度烧伤面积不足上述百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤。
4.特重烧伤 总面积>50%或ⅲ度烧伤面积>20%，或已有严重并发症。
小儿由于生理上的特点，休克、全身性感染与病死率均明显高于成人，烧伤严重程度分类是:①轻度烧伤:烧伤总面积<10%，无ⅲ度烧伤。②中度烧伤:烧伤总面积10%~29%，ⅲ度烧伤<5%。③重度烧伤:烧伤总面积30%~49%，
iii度烧伤5%~14%。④特重烧伤:烧伤总面积>50%，ⅲ度烧伤>15%。
(四)吸入性损伤
以往称为"呼吸道烧伤"，常与头面部烧伤同时发生，系吸入浓烟、火焰、蒸气、热气或吸人有毒、刺激性气体所致。可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现，易发生窒息或肺部感染。
三、治疗原则
小面积浅表烧伤的治疗原则是及早清创、保护创面，防治感染，促进愈合。
大面积深度烧伤的全身性反应重，其原则是:①早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克。②深度烧伤组织应早期切除，自体、异体皮肤移植覆盖。③及时纠正休克，控制感染，同时维护重要器官功能，防治多系统器官功能障碍。④重视形态、功能的恢复。
四、护理问题
1.有窒息的危险 与吸人性呼吸道烧伤有关
2.体液不足 与创面大量渗出有关
3.皮肤完整性受损 与烧伤导致皮肤组织破坏有关
4.疼痛 与组织破坏、烧伤后炎症反应有关
5.有感染的危险 与皮肤屏障功能丧失、创面污染、机体免疫力低下有关
6.焦虑和恐惧 与病情严重、担心预后有关
相关文章：
更多关注：护士执业资格考试模拟试题 考试报考条件 考试培训 最新考试动态
（责任编辑：中大编辑）
