护士资格考试消化系统疾病知识点精讲
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第十五节 肝性脑病病人的护理
肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。
一、病因
1.各型肝硬化及门体分流手术后是引起肝性脑病最常见原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多见。部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎的肝功能急性衰竭阶段。另外,原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等也有发生肝性脑病的病例。
2.诱因：肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因,常见的有
(1)上消化道出血:出血后血液淤积在胃肠道内,经细菌分解作用后,产生大量的氨,由肠壁扩散至血循环,引起血氨升高,从而促发肝性脑病。
(2)大量排钾利尿、放腹水:可引起低钾性碱中毒,促使nh3透过血-脑屏障,进人脑细胞产生氨中毒。大量排钾利尿、放腹水,血容量减少及肾功能减退,还可造成大量蛋白质丢失和电解质的紊乱,从而诱发肝性脑病。
(3)高蛋白饮食:病人摄人的蛋白“过多”,可加重己经衰竭的肝脏负担。同时血氨的增高和蛋白质代谢不全促使肝功能衰竭,诱发肝性脑病。
(4)感染:机体感染时增加了肝脏吞噬、免疫及解毒功能负荷,发热引起代谢率增高与耗氧量增高,增加氨的毒性。感染增加组织分解代谢,增加了氨的产生。发热失水可加重肾前性的氮质血症。
(5)药物:利尿剂可导致电解质平衡失调,尤其低钾,可加速肝性脑病的发生。安眠药(如安定)、镇静药、麻醉药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧进而加重肝脏损害:含氮药物可引起血氨增高。加重肝损害的药物也是诱发肝性脑病的常见原因,如乙醇、抗结核药等。
(6)便秘:可使含氨、胺类及其有毒衍生物与肠黏膜接触时间延长,有利于毒物的吸收。
(7)其他:腹泻、外科手术、尿毒症、分娩等可增加肝、脑、肾代谢负担,从而促使肝性脑病的发生。
二、临床表现
常因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急、诱因的不同,临床表现可以有不同。轻微肝性脑病可无明显症状和体征,可以从事日常生活和工作,但操作和反应能力降低,应避免有危险的工作。急性肝炎所致的急性肝性脑病,多诱因不明显,可无前驱症状。肝硬化、门腔分流手术后为原因的慢性肝性脑病,常有明显的诱因-以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变,将肝性脑病分为四期:
一期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常,如欣快激动或淡漠、随地便溺。病人应答尚准确,但有时吐字不清且较缓慢。可有扑翼样震颤,脑电图多数正常。此期持续数天及数周,因症状不明显易被忽视。
二期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退,不能完成简单计算占言语不清,举止反常,多有睡眠时间倒错。甚至有幻觉、恐惧、躁狂。此期病人有明显神经系统体征,如腱反射亢进、肌张力增高、巴宾斯基征阳性、扑翼样震颤存在,脑电图表现异常。
三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主,大部分时间呈昏睡状态-但可唤醒。各种神经体征持续存在或加重,扑翼样震颤仍存在,肌张力增加,脑电图有异常表现:,锥体束征呈阳性。
四期(昏迷期)：神志完全丧失,不能唤醒。浅昏迷时,对疼痛刺激有反应,腱反射肌张力亢进,扑翼样震颤无法引出。深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,瞳孔散大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛等。脑电图明显异常。
以上各期的分界不很清楚,前后期临床可有重叠。肝功能损害严重的肝性脑病常有明显黄疸、出血倾向、肝臭,易并发各种感染。
三、辅助检查
1.血氨 慢性肝性脑病有血氨升高。急性肝性脑病时,血氨多正常。
2.脑电图检查
前驱期正常。昏迷前期到昏迷期,脑电图明显异常,典型的改变为节律变慢,δ波或三相波,每秒4~7次,昏迷时表现为高波幅δ波,每秒1~3次。脑电图检查特异性不强。
3.简易智力测验 对于诊断早期肝性脑病、亚临床肝性脑病最有价值
治疗原则
四、治疗原则
对于肝性脑病的治疗,应立足于早期,采取综合治疗。
1,消除诱因 积极防治感染和上消化道出血,避免快速、大量排钾利尿和放腹水,纠正电解质和酸碱平衡紊乱。不用或慎用镇静安眠药、麻醉药。
2.减少肠内毒物的生成和吸收
(1)减少或临时停止蛋白质饮食。
(2)灌肠或导泻:清除肠内含氮物质或积血,保持大便通畅,可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠,禁用肥皂水灌肠,也可田服或鼻饲50%硫酸镁30~50ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷病人以33.3%乳果糖500ml灌肠作为首选治疗。
(3)抑制肠道细菌生长:口服抗生素如甲硝唑、新霉素等,抑制肠内细菌生长,促进乳酸杆菌繁殖,减少氨的形成和吸收;口服乳果糖,在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠内呈酸性,从而减少氨的产生、吸收。保持每日2~3次软便为宜。其不良反应为饱胀、腹痛、恶心、呕吐等。
3.促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸的代谢紊乱
(1)降氨药物:谷氨酸钾或谷氨酸钠与游离氨结合形成谷氨酰胺,从而降低血氨。每天1~2次,每次用4支,加人葡萄糖液中静脉滴注。该药偏碱性,使用前可先用3~5g维生素c,碱中毒时要慎用。根据电解质情况选钠盐或钾盐。静脉滴注过快,可引起呕吐、流涎及面部潮红等症状;精氨酸可促进尿素循环,从而降血氨。该药酸性,适用于碱中毒时。
(2)支链氨基酸:口服或静脉滴注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液,可纠正氨基酸代谢的不平衡,抑制大脑中假神经递质的形成。
4.其他 对症治疗如纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡,防治脑水肿和继发性感染、休克、出血等。
五、护理措施
1.严密监测病情
密切注意肝性脑病的早期征象,观察病人思维及认知改变,识别意识障碍的程度,观察并记录病人的生命体征、瞳孔大小、对光反射等,如有异常反应及时报告医生,以便及时处理。
2.避免各种诱发因素
(1)禁止给病人应用安眠药和镇静药物,如临床确实需要,遵医嘱可用地西泮、氯苯那敏等,也只用常量的1/3~1/2量。
(2)防止感染:加强基础护理,观察体温变化,保持口腔、会阴部、皮肤的清洁,注意预防肺部感染浊口有感染症状出现,应及时报告医师并遵医嘱及时、准确地给予抗生素。
(3)防止大量进液或输液:过多液体可引起低血钾,稀释性低血钠、脑水肿等,可加重肝性脑病。
(4)避免快速利尿和大量放腹水,及时纠正频繁的腹泻和呕吐,防止有效循环血容量减少、水电解质紊乱和酸碱失衡。
(5)保持大便通畅:大便通畅有利于清除肠内含氮物质。便秘者,可口服或鼻饲50%硫酸镁30~50ml导泻,也可用生理盐水或弱酸溶液洗肠。弱酸溶液洗肠可使肠内的ph保持于5~6,有利于血中nh3逸出进人肠腔随粪便排出。忌用肥皂水灌肠,因其可使肠腔内呈碱性,使氨离子弥散入肠黏膜进入血液循环至脑组织,使肝性脑病加重。
3.饮食护理
限制蛋白质摄人,发病开始数日内禁食蛋白质,供给足够的热量和维生素,以糖类为主要食物。昏迷者应忌食蛋白质,可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热.量v足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白分解产氨外,又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨。清醒后可逐步增加蛋白饮食,每天控制在zog以内,最好给予植物蛋白,如豆制品。植物蛋白质含支链氨基酸,含蛋氨酸、芳香族氨基酸少,适用于肝性脑病。显著腹水病人应限制钠、水量,限钠应250mg/d,水人量一般为尿量加1000ml/d。脂肪类物质延缓胃的排空,应尽量少食用。
4.意识障碍病人的护理
以理解的态度对待病人的某些不正常的行为,避免嘲笑:向其同室病友、家属等做好解释工作,使其了解这是疾病的表现,让他们正确对待病人。对于躁动不安者须加床档,必要时宜用保护带,以防坠床。经常帮助病人剪指甲,以防抓伤皮肤。
5.昏迷病人的护理
保持病人卧姿舒适,头偏向一侧,保证病人呼吸道通畅,必要时给予吸氧。可用冰帽降低颅内温度,使脑细胞代谢降低,以保护脑细胞功能。做好病人的口腔护理、皮肤护理,保持床单位整洁,协助病人翻身,防止感染、压疮。同时,注意肢体的被动活动,防止血栓形成和肌肉萎缩。
6.药物护理 遵医嘱迅速给予降氨药物,并注意观察药物的疗效及副反应。静脉点滴精氨酸时速度不宜过快,以免出现流涎、面色潮红与呕吐等不良反应。
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