护士资格考试泌尿生殖系统知识点精讲
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第四节 慢性肾衰竭病人的护理
慢性肾衰竭是各种慢性肾实质疾病进行性发展的最终结局，主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起的全身各系统症状，水
、电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。
一、病因
1、原发性肾脏疾病：肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎
2、继发于全身疾病的肾脏病变：糖尿病肾病、高血压肾病、sle肾病、过敏性紫癜肾
3、慢性尿路梗阻性肾病：结石、前列腺肥大等
4、先天性疾病：多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等。
我国以慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等较多见。
二、临床表现
1.水、电解质代谢紊乱 慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒
和水钠平衡紊乱最为常见。
(1)代谢性酸中毒：部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管hco3-的重吸收能力下降，因而发生正常阴离子间隙的高
氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当gfr降低至<25ml/min(scr>350μmol/l)时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性
物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性(或正氯血症性)高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。
(2)水钠代谢紊乱：水钠平衡紊乱主要表现为水钠潴留，有时也可表现为低血容量和低钠血症。肾功能不全时，肾脏对钠负
荷过多或容量过多的适应能力逐渐下降。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或(和)体腔积液，这在临床相当常见;此时易出现
血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血容量主要表现为低血压和脱水。
低钠血症的原因，既可因缺钠引起(真性低钠血症)，也可因水过多或其他因素所引起(假性低钠血症)。
(3)钾代谢紊乱：终末期病人常发生高钾血症，由于肾脏排钾能力逐渐下降，尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消
化道出血等情况发生时，更易出现高钾血症。严重高钾血症(血清钾>6.5mmol/1)有一定危险，需及时治疗抢救。有时由于钾摄入
不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。
(4)钙磷代谢紊乱：主要表现为钙缺乏和磷过多。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素d缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等
多种因素有关，明显钙缺乏时可出现低钙血症。
血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少，血磷浓度逐渐升高。血磷浓度高会与血
钙结合成磷酸钙沉积于软组织，使血钙降低，并抑制近曲小管产生1，25(oh)2维生素d3(骨化三醇)，刺激甲状旁腺激素(pth)
升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症状，只在肾衰的中、晚期(gfr<20ml/min)时才会出现
高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血症、活性维生素d缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进(简称甲旁亢)和肾性骨营养不良
。
2.心血管系统表现 心血管病变是ckd患者的主要并发症之一和最常见的死因。尤其是进入终末期肾病阶段，则死亡率进一步
增高。
(1)高血压和左心室肥厚：大部分患者有不同程度的高血压，多是由于钠水潴留、肾素-血管紧张素增高或/及某些舒张血管
的因子不足所致。高血压可引起动脉硬化、左心室肥厚和心力衰竭。
(2)心力衰竭：是尿毒症患者最常见死亡原因。随着肾功能的不断恶化，心衰的患病率明显增加，至尿毒症期可达65%～70
%。其原因大多与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病变有关。有急性左心衰竭时可出现阵发性呼吸困难、不能平卧、肺水肿等症状。
(3)心包病变：心包积液在crf患者中相当常见，其原因多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等因素有关，少数情况
下也可能与感染、出血等因素有关。轻者可无症状，重者则可有心音低钝、遥远、少数情况下还可有心包填塞。心包炎可分为尿毒症
性和透析相关性。
(4)血管钙化和动脉粥样硬化：患者常有高甘油三酯血症及轻度胆固醇升高。
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（责任编辑：中大编辑）
