护士资格考试消化系统疾病知识点精讲
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第二十二节 急腹症病人的护理
外科急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部外科疾病。其临床特点是起病急、病情重、发展迅速、病情多变，因诊断、治疗困难而给病人带来严重危害至死亡。而具在治疗护理过程中,也易出现诸多并发症。因此,进行及时的病情观察并采取正确的护理措施是十分重要的。
一、病因及腹痛的分类
(一)病因
部分外科和妇产科疾病常成为急腹症的病因,如腹部损伤、腹腔内急性感染、腹腔内内脏破裂、穿孔、梗阻、扭转、缺血和出血等:但亦有少部分急腹症可由内科疾病导致,如误服腐蚀性的物品或异物等。
1.感染性疾病 引起急腹症的常见感染性疾病包括:
(1)外科性疾病:如急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、阑尾炎、消化道或胆囊穿孔、肝或腹腔脓肿破溃。
(2)妇产科疾病:如急性盆腔炎。
(3)内科疾病：如急性肠胃炎、大叶性肺炎
2.出血性疾病 常见于:
(1)外科疾病:如腹部外伤导致的肝脾破裂、腹腔内动脉瘤破裂、肝癌破裂等。
(2)妇产科疾病:如异位妊娠或巧克力囊肿破裂出血等。
3.空腔脏器梗阻 常见于外科疾病,如肠梗阻、肠套叠、结石或蛔虫症引起的胆道梗阻、泌尿系结石等。
4.缺血性疾病 常见于:
(1)外科疾病:如肠扭转、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成等。
(2)妇产科疾病:如卵巢或卵巢囊肿扭转等。
(二)分类
(1)内脏感觉纤维分布稀少，纤维较细，兴奋的刺激阈较高，传导速度慢，支配的范围又不明显。
(2)疼痛的特点：痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，一般只对较强的张力及缺血、炎症等几类刺激较敏感。
(3)疼痛过程：缓慢、持续
(4)痛感弥散,定位不准确。如空腔脏器绞痛,部位不精确,且难以忍受;实质性脏器内虽无痛觉,但急性肿胀使包膜承受一定张力而致痛,部位固定且弥散,常呈持续性。
2.躯体性疼痛
在腹部即为腹壁痛。急腹症的腹壁痛主要是辈腹膜受腹腔病变(血液、尿液、消化液、感染等)刺激所致,是由躯体神经痛觉纤维传人的。其特点是对各种疼痛刺激表现出迅速而敏感的反应,能准确反映病变刺激的部位,常引起反射性腹肌紧张。如急性化脓性阑尾炎,当波及壁腹膜时,可出现明确的麦氏点疼痛和右下腹局限性腹膜刺激征表现。
3、牵涉性疼痛 又称放射痛，指某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位
(三)不同病理类型外科急腹症的特点
1.炎症性病变 根据腹痛部位和性质,并结合病史和其他表现及辅助检查等可明确诊断。
(1)一般起病缓慢,腹痛由轻至重,呈持续性。
(2)体温升高,血白细胞及中性粒细胞增高。
(3)有固定的压痛点,可伴有反跳痛和肌紧张。
2.穿孔性病变 依据病史,选择腹腔穿刺等有助于诊断。
(1)腹痛突然,呈刀割样持续性剧痛。
(2)迅速出现腹膜刺激征,容易波及全腹,但病变处最为显著。
(3)有气腹表现:如肝浊音界缩小或消失,x线见膈下游离气体;有移动性浊音,肠鸣音消失。
3.出血性病变
(1)多在外伤后迅速发生,也见于肝癌破裂出血。
(2)以失血表现为主,常导致失血性休克,可有不同程度的腹膜刺激征。
(3)腹腔积血在500ml以上时可叩出移动性浊音。
(4)腹腔穿刺可抽出不凝固性血液,必要时给予腹腔灌洗(用于外伤出血)等检查将有助于诊断。
4.梗阻性病变
(1)起病较急,以阵发性绞痛为主。
(2)发病初期多无腹膜刺激征。
(3)结合其他伴随症状(如呕吐、大便改变、黄疽、血尿等)和体征,以及有关辅助检查,将有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情诊断和估计。
5.绞窄性病变
(1)病情发展迅速,常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛。
(2)容易出现腹膜刺激征或休克。
(3)可有黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现。
(4)根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确诊断。
二、临床表现
腹痛是急腹症的主要临床症状,常同时伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状或发热,腹痛的临床表现、特点和程度随病因或诱因、发生时间、始发部位、性质、转归而不同。
(一)腹痛症状
1.外科腹痛特点：一般先有腹痛,后出现发热等伴随症状。
(1)胃十二指肠穿孔:突发性上腹部刀割样疼痛且拒按,腹部呈舟状。
(2)胆道系统结石或感染:急性胆囊炎、胆石症病人为右上腹疼痛,呈持续性,伴右侧肩背部牵涉痛;胆管结石及急性胆管炎病人有典型的charcot三联症,即腹痛、寒战高热和黄疸;急性梗阻性化脓性胆管炎病人除有charcot三联症外,还可有神经精神症状和休克,即reynolds五联症:
(3)急性胰腺炎:为上腹部持续性疼痛,伴左肩或左侧腰背部束带状疼痛;病人在发病早期即伴恶心、呕吐和腹胀。急性出血性坏死性胰腺炎病人可伴有休克症状。
(4)肠梗阻、肠扭转和肠系膜血管栓塞:肠梗阻、肠扭转时多为中上腹部疼痛,呈阵发性绞痛,随病情进展可表现为持续性疼痛、阵发性加剧,伴呕吐、腹胀和肛门停止排便、排气;肠系膜血管栓塞或绞窄性肠梗阻时呈持续性胀痛,呕吐物、肛门排出物和腹腔穿刺液呈血性液体。
(5)急性阑尾炎:转移性有下腹痛伴呕吐和不同程度发热。
(6)内脏破裂出血:突发性上腹部剧痛,腹腔穿刺液为不凝固的血液。
(7)肾或输尿管结石:上腹部和腰部钝痛或绞痛,可沿输尿管行经向下瞑部、腹股沟区或会阴部放射,可伴呕吐和血尿。
2.内科腹痛的特点：一般先发热或先呕吐,后发生腹痛,或呕吐腹痛同时发生,腹痛多无固定部位。
(1)急性胃肠炎:表现为上腹部或脐周隐痛、腹胀或绞痛,伴恶心、呕吐、腹泻和发热。
(2)心肌梗死:部分心肌梗死病人表现为上腹部胀痛,伴恶心和呕吐;严重者可出现心力衰竭，心律失常和休克。
(3)腹型过敏性紫癜:除皮肤紫癜外,以腹痛,伴恶心、呕吐、呕血、腹泻和黏液血便等。
3.妇科急腹症其特点
(1)以下腹部或盆腔内痛为主。
(2)常伴有白带增多、阴道流血,或有停经史、月经不规则,或与月经周期有关。
(3)妇科检查可明确疾病诊断。
(二)伴随症状
1.呕吐：腹痛初起常因内脏神经末梢受刺激而产生较轻的反射性呕吐;机械性肠梗阻因肠腔积液与痉挛，呕吐可频繁而剧烈;腹膜炎致肠麻痹，其呕吐呈溢出性。幽门梗阻时呕吐物无胆汁;高位肠梗阻可吐出多量胆汁;粪臭样呕吐物提示低位肠梗阻;血性或咖啡色呕吐物常提示发生肠绞窄。
2.腹胀：腹胀逐渐加重，应考虑低位肠梗阻
⒊排便改变：肛门停止排便排气是肠梗阻典型症状，腹腔脏器炎症炎症疾病伴有大便次数增多或里急后重感,考虑盆腔脓肿形成;果酱样血便或黏液血便是肠套叠等肠管绞窄的特征。
4.发热:腹痛后发热,表示有继发感染。
5.黄疸:可能系肝胆疾病或继发肝胆病变。
6.血尿或尿频尿急尿痛:应考虑泌尿系损伤、结石或感染等。
(三)体征
1.观察腹部形态及腹式呼吸运动 有无肠型、肠或胃蠕动波,有无局限性隆起或腹股沟肿块等
2.有无腹部压痛 压痛部位常是病变器官所在处.
3.肝浊音界 胃肠穿孔或肠胀气时肝浊音界缩小或消失
4.肠鸣音 肠鸣音可亢进、气过水声，金属高调音是机械性肠梗阻的特征;腹膜炎发生时肠鸣音沉寂或消失。
5.直肠指检 是判断急腹症疾病病因及其病情变化的简易而有效的方法
三、辅助检查
1.实验室检查 包括三大常规、生化和血黏度检查
(1)血常规:腹腔内出血常表现为血红蛋白和血细胞比容降低
(2)尿常规：
(3)粪常规：
(4)血、尿淀粉酶:急性胰腺炎病人可见血、尿淀粉酶值升高。
(5)肝功能:胆道梗阻和急性胰腺炎病人常有肝功能的损害。
2.影像学检查 包括腹部x线、b超、ct和mri检查。
(1)x线检查
1)x线透视和平片:消化道穿孔可见膈下游离气体;机械性肠梗阻时立位腹部平片可见肠
管内存在多个气液平面,麻痹性肠梗阻时可见普遍扩张的肠管;胆结石或泌尿系结石时于腹部
x线片可见阳性结石影。
2)碘油或水溶性造影剂造影:有助于明确部分消化道梗阻的部位和程度。
3)钡剂灌肠或充气造影:肠扭转时可见典型的鸟嘴征,肠套叠时可见杯口征。
(2)b超检查:有助于了解有无腹腔内实质性脏器损伤、破裂和占位性病变,亦可明确腹腔内有无积液、积血及其部位和大约量。胆囊和泌尿系结石时可见回声。
(3)ct或mri:对实质性脏器的病变、破裂、腹腔内占位性病变及急性出血性坏死性胰腺炎的诊断均极有价值。
(4)血管造影:对疑有腹腔内脏,如胆道、小肠等出血及肠系膜血管栓塞的诊断有帮助。
3.内镜检查
3.内镜检查 根据急腹症的特点,采用不同种类的内镜检查
(1)胃镜:可发现屈氏韧带以上部位的胃、十二指肠的疾病。
(2)经内镜逆行胰胆管造影(ercp):有助于明确胆、胰疾病。
(3)肠镜:可发
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