护士资格考试消化系统疾病知识点精讲
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第十九节 急性胰腺炎病人的护理
急性胰腺炎是各种病因导致的胰腺及其扃围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所致的化学性炎症,是消化系统常见病。临床以急性腹痛、恶心、呕吐及血淀粉酶增高为特点。根据病理损害程度分为水肿型和出血坏死型。前者多见,一般较轻,数日可自愈,而后者则病情较重,易并发感染、腹膜炎、休克等,病死率高。本病可见于任何年龄,多见于青壮年。
一、病因
引起急性胰腺炎的病因很多,常见的病因胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食。
1.胆道疾病 急性胰腺炎约50%由胆道结石、炎症或胆道蛔虫引起,其中胆石症最为常见。
2.胰管梗阻 如胰管结石、肿瘤、狭窄等引起的胰管梗阻造成胰液排泄障碍。
3,十二指肠乳头邻近部位的病变
4.酗酒和饮食不节、暴饮暴食
5.其他 急性传染病、外伤、手术、某些药物、某些内分泌疾病、代谢疾病等均与急性胰腺炎发病有关。
二、临床表现
1.症状
(1)腹痛:为本病主要表现和首发症状。突然发作,疼痛性质不一,可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛,疼痛剧烈而持续,可有阵发性加剧。腹痛常位于中上腹,常向腰背部呈带状放射。腰抱膝位可减轻疼痛。水肿型病人腹痛3~5天可缓解,出血坏死型者病情较重,疼痛持续时间较长。当发生腹膜炎时,疼痛可波及全腹。进食后疼痛加重,且不易被解痉剂缓解。胆石症发作、暴饮暴食或饮酒多是诱发因素。极少数高龄体弱病人可轻微腹痛或无腹痛。
(2)恶心、呕吐与腹胀:起病后常出现频繁恶心1口区吐,可吐出胆汁或咖啡渣样液体,呕吐后腹痛并不减轻。同时有腹胀,甚至出现麻痹性肠梗阻。
(3)发热:多数病人出现中度以上发热,一般持续3~5天。如持续不退,呈弛张高热,白细胞升高,应考虑胰腺或腹腔内有继发感染。
(4)低血压或休克:常见于出血坏死型病人,由于胰腺发生大片坏死,病人烦躁不安、皮肤苍白、湿冷,少数病人可在起病数小时突然出现,甚至发生猝死。这与胰蛋白酶激活各种血管活性物质如缓激肽致使血管扩张、并发消化道出血、血容量不足有关。
(5)水、电解质及酸碱平衡紊乱:呕吐频繁病人可有代谢性碱中毒。出血坏死型者常有脱水和代谢性酸中毒,并常伴有低血钾、低血镁、低血钙、低钙血症引起手足抽搐,为预后不佳的表现。部分病人伴血糖增高,可发生糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷。
(6)其他:部分病人发病后1-2天出现一过性黄疸。重症胰腺炎病人可出现呼吸衰竭、胰性脑病等表现。
2.体征:水肿型病人腹部体征轻微,表现为上腹有轻度压痛,无腹紧张与反跳痛,可有不同程度的腹胀和肠鸣音减少。出血坏死型病人上腹压痛明显,并发急性腹膜炎时全腹显著压痛与肌紧张,有反跳痛。肠鸣音减弱或消失,可出现移动性浊音。
3.并发症 出血坏死型者可出现胰腺脓肿、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出
血、败血症与弥散性血管内凝血等。
三、辅助检查
1.血象 白细胞计数增高,中性粒细胞明显增高、核左移。
2.血淀粉酶测定
急性胰腺炎时,血清和尿淀粉酶常明显升高,血清(胰)淀粉酶起病后，6~12小时开始升高,48小时下降,持续3~5天,血清(胰)淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。但病情的严重性与淀粉酶升高的程度并不一致,出血坏死性胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。
3.生化检查 出血坏死型者可出现低钙血症及血糖升高。急性胰腺炎时可出现高甘油三酯血症。
4.其他检查 腹部平片可提示肠麻痹;b型超声及ct检查可了解胰腺大小,有无胆道疾病等。
四、治疗原则
治疗以解痉止痛,抑制胰液分泌,补足血容量,维持水、电解质和酸碱平衡,防止和治疗并发症为原则。
1.抑制或减少胰液分泌
(1)禁食:多数病人需要禁食1~3天,减少胃酸与食物刺激胰液分泌。
(2)胃肠减压:明显腹胀的病人应进行胃肠减压,减轻呕吐与腹胀。
(3)药物治疗:
1)为减少胃酸分泌,从而减少对胰腺分泌的刺激。可用h2受体拮抗剂,如西咪替丁、雷尼替丁等。
2)为抑制胃肠分泌,从而减少胃酸分泌,可用抗胆碱能药如阿托品或盐酸消旋山莨菪碱注射液肌注。但注意有肠麻痹、严重腹胀病人不宜使用抗胆碱能药。
3)生长抑素类药物:如施他宁等,具有抑制胰液和胰酶分泌,抑制胰酶合成的作用。常用于重症胰腺炎。
2.解痉镇痛：可用阿托品或盐酸消旋山莨菪碱注射液肌注,每天2-3次。疼痛剧烈病人可用哌替啶50-10mg肌内注射。但因吗啡可引起oddi括约肌痉挛,加重疼痛,因此禁用吗啡。
3.应用抗生素：胆道疾病引起的胰腺炎和出血坏死型者应酌情使用抗生素,以防感染。
4.补充血容量：抗休克治疗，输全血、血浆、白蛋白或血浆代用品。
5.积极预防和纠正水、电解质平衡失调：由于禁食、呕吐、胃肠减压等易造成水、电解质平衡失调,应积极补充液体及电解质。
6.抑制胰酶活性：多在出血坏死型胰腺炎早期,可用抑肽酶静脉滴注，利用其具有抗胰血管舒缓素,抑制缓激肽生成,抑制蛋白酶、糜蛋白酶等作用。
五、护理措施
1.监护密切：监测病人生命体征和血氧,准确记录出人量,观察尿量变化,注意观察腹部情况,以及早发现并发症。对于重症胰腺炎病人如有条件应转人重症监护病房监护。
2.休息：给病人提供安静的休养环境,协助病人采取舒适卧位,以减轻疼痛,如屈膝侧卧位。对于疼痛剧烈在床上辗转不安的病人,应注意防止坠床。保证睡眠充分休息,有利减轻胰腺负担和增加脏器血流量,增进组织修复和体力恢复,以改善病情。
3.饮食护理：禁食并给予胃肠减压,是为防止食物及胃液进人十二指肠,刺激胰腺分泌消化酶。腹痛和呕吐基本消失后,可进食少量糖类流食,而后逐步恢复饮食,但仍忌油脂食品,以便使胰腺分泌减少。可选用少量优质蛋白质,每日供25g左右,以利于胰腺的恢复。
4.口腔护理：禁食期间应每天做白腔护理,以保证病人口腔清洁、舒适。病人如口渴可含漱或用水湿润口唇,以减轻不适及口腔干燥。
5.疼痛护理：注意观察疼痛的性质和特点,有无伴随症状。指导和协助病人采用非药物止痛法,如松弛疗法、皮肤刺激疗法。疼痛较重时遵医嘱给予止痛药,如阿托品、盐酸消旋山莨菪碱注射液或哌替啶。注意用药后疼痛有无减轻和药物不良反应的发生。
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