护士资格考试循环系统知识点精讲
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2、超声心动图:可了解心室壁的运动,评估心梗面积,测量左心室功能,诊断室壁瘤和乳头肌功能不全等,为治疗及判断预后提供重要依据。
3、室验室检查:
(1)起病1-2天后wbc增高,(10-20)×109/l , n增高, e减少或消失,esr增快,持续1-3周,数h-2日内血中游离脂肪酸增高。
(2)血清心肌酶:
①血清肌酸磷酸激酶及同功酶(cpk 、cpk-mb)在起病6h内增高,24h达高峰,3-4日恢复。
②天门冬酸氨基转移酶(ast,曾got)起病后6-12h增高,1-2天达高峰3-6天下降
③乳酸脱氢酶(ldh)起病后8-10h增高,2-3天达高峰,1-2周后下降渐恢复正常。
同功酶: 1 234 5
心肌 肌肉等 肝
正常 ldh2(最高)>ldh1>ldh3,4,5
其中cpk-mb、ldh1诊断的特异性最高,前者在起病4h内增高,16-24h达高峰,3-4日恢复正常,其增高程度较准确地反映梗死范围,其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。
(3)血和尿肌红蛋白增高,其高峰较血清心肌酶出现早,而恢复则较慢
[诊断要点] 三项中具备二项即可确诊
1、典型临床表现
2、特征性心电图改变
3、血清心肌酶谱改变
不典型者,凡40岁以上,发生原因不明的严重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血压突然显著下降者,应考虑本病可能。
心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点
鉴别诊断项目心绞痛急性心梗
疼痛1、部位胸骨上、中段之后相同,但可在较低位置或上腹部
2、性质压榨性或窒息性相似,但更剧烈
3、诱因劳力、情激、受寒、饱餐等不常有
4、时限短,1-5′或15′以内 长,数h或1-2天
5、频率频繁发作不频繁
6、硝酸甘油疗效显著缓解作用较差
气喘或肺水肿极少常有
血压升高或无显著改变常降低,甚至发生休克
心包摩擦音无可有
坏死物质吸收表现
1、发热无常有
2、wbc↑、n↑、e↓无常有
3、esr增快无常有
4、血清心肌酶增高无常有
心电图变化无变化或暂时性st段和t波变化有特征性和动态性变化
[治疗要点]
治疗原则是保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌,防止梗死扩大,缩小心肌缺血范围,及时处理各种并发症,防止猝死。使病人不但能度过急性期,且康复后尽可能多的保持有功能的心肌。
(一)监护和一般治疗:
1、休息:卧床休息1周,环境安静,减少探视,防止不良刺激,解除焦虑
2、吸氧:间断或持续吸氧2-3天(以4-6l/min为宜)
3、监测:ccu行ecg、bp、r等监测5-7天,必要时还监测肺毛细血管压和静脉压,密切观察心律,心率,bp和心功能变化
(二)解除疼痛:
选用下列药物尽快解除疼痛
1、哌替啶(度冷丁)50-100mgm吗啡5-10mg皮下注射,必要时1-2h后再注一次,以后每4-6h可重复应用,注意呼吸功能的抑制
2、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.03-0.06gm或口服
3、或再试用硝酸甘油0.3mg舌下含用或vgtt(微泵)注意心率增快和bp下降。
4、中药含用或口服,或复方丹参注射液或右旋糖酐vgtt
5、重者可行亚冬眠治疗即杜冷丁与非那更合用
6、心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛
(三)再灌注心肌:
起病3-6h内,使闭塞的冠脉再通,心肌得到再灌注,濒死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小,预后改善,是一积极治疗措施。
1、溶栓疗法:
用药前检查:blood rt pc ct bt和血型,配血备用。
原理: 纤维蛋白溶酶原激活剂
↓激活
血栓中纤维蛋白溶酶原―――――――――→纤维蛋白溶酶
↓溶解
冠脉中血栓
注意:①6h内使用
②70岁以上或有出血倾向等情况不宜用
常用药物:
①尿激酶(uk)100-200万n/30-60min内静滴
②链激酶(sk)皮试阴性后75-150万n/30-60min内静滴
③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-pa)100mg在90分内静脉给药,先v15mg,继而50mg/30分钟内静滴,其后60分内再滴注35mg
以上药一般只给一次剂量,不再用药维持,但可继续行抗凝治疗2-3天,冠脉内给药效好,药量小,但须先行冠脉造影。
用药期间要注意出血倾向
再通判断:根据冠脉造影直接判断或根据以下间接判断血栓溶解:
①ecg抬高的st段于2h内回降50%
②胸痛2h内基本消失
③2h内出现再灌注性心律失常
④cpk-mb酶峰值提前出现(14h内)
2、急诊经皮穿刺腔内冠脉成形术(ptca):经溶栓治疗,冠脉再通后又堵或虽再通仍有重度狭窄者,如无出血禁忌可紧急施行本法扩张病变血管或随后再安支架,近年用本法直接再灌注心肌,取得良效,已在推广。
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