护士资格基础护理知识和技能知识精讲
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第十六节医疗和护理文件的书写
重点：医疗和护理文件的书写要求;体温单和医嘱单的书写
难点：体温单和医嘱单的书写
一、概述
(一) 医疗和护理文件的书写要求
1. 及时：记录必须及时，不可拖延或提早，更不能漏记。
2. 准确、真实：不可主观臆断，应进行详细、真实、客观的描述。
3. 完整：医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，记录者应签全名。不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
4. 内容简明扼要：内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，正确使用医学术语，用公认的缩写。
5.清晰：按要求使用红、蓝钢笔或签字笔书写，不得随意涂改、剪贴或滥用简化字，要保证格式规范。错误时，应在错误处划双横线删除，就近书写正确文字并签全名。
(二)保管要求
1. 医疗和护理文件记录或使用后必须放回原处。
2. 病案必须保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失，收到化验单等粘贴报告单应及时进行粘贴。
3. 病人和家属未经同意不得翻阅住院病案，病案也不能擅自带出病区。病人和家属有权复印体温单、医嘱单和护理记录单。
4. 住院期间由病房统一保管，出院或死亡后，医疗护理文件应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。
例题：病案的保管，下列哪项不妥
a.要求整洁
b.不能撕毁
c.不能擅自携出病区
d.不能随意拆散
e.病人希望查看，护士应满足他的要求
【答案】e
【解析】病人和家属未经同意不得翻阅住院病案
二、护理文件的书写
(一)体温单的书写
1.体温单记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时间，大便、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。
2.体温单各项目的记录方法
(1)眉栏：用蓝墨水或碳素墨水笔填写。
①一般情况：姓名、科别、病室、床号、入院日期(年、月、日)、住院号。
②日期栏：每页体温单的第一日应具体写年、月、日，其余六天只写日，如中间年或月份有变化，应具体写年、月、日或月、日。
③住院日数：自入院后第一日起，出院止。
④手术日数：自手术或分娩后次日为第一日，连续写7天。如7天内进行第二次手术，则第一次手术为分母，第二次手术作分子，依次填写至第7天。
(2)40～42℃横线间内容：用红色笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。所填时间以24小时制记录，且一律用中文书写。
(3)体温曲线的绘制
①用蓝笔绘制：口温为“●”、腋温为“×”、肛温“o”，相邻两次符号之间用蓝线相连。
②物理或药物降温30分钟后所测温度，用红“o”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温与降温前的体温符号以蓝线相连。
③当体温<35℃时，则用蓝笔在35℃线上画“●”，并在蓝点处向下画箭头，长度不超过两个小格。
④遇拒试、外出时，前后两次体温曲线应断开不连。
⑤如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方写蓝“v”，表示核实过。
(4)脉搏曲线的绘制
①用红笔绘制，脉搏以红“●”表示、心率用红“o”，相邻两次符号之间用红线相连。
②当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面画红圈表示脉搏。
③若有脉搏短绌，同时绘制心率和脉率，并于心率和脉率曲线之间以红笔画直线涂满。
(5)呼吸记录：呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数应上下错开;也可绘制呼吸曲线，用蓝“●”表示。
(6)底栏填写：用蓝笔以阿拉伯数字记录，不写计量单位。
①大便次数：每24小时填写前一日的大便次数。如未解大便记“0”;灌肠后的大便次数用“e”符号，以分数形式表示，如灌肠后大便3次，记为3/e;若两次灌肠后排便3次，记为3/2e;自行排便1次，灌肠后排便2次，记为12/e;灌肠后未排便记为0/e;大便失禁记为“*”。
②出入液量：记录前一日24小时的出入液体量，单位为“ml"。
③尿量：记录前一日24小时的总尿量，单位为“ml"。
④血压：次数按护理常规或医嘱进行，新入院病人应测量血压并记录，住院期间每周至少记录一次。
⑤体重：新入院病人应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次，单位为“kg"。若病情不允许，可记为“卧床”。
⑥空格：作为机动用，可根据病情需要记录，如痰量、引流液、特殊用药、药物过敏等。
⑦页码：用蓝墨水或碳素墨水笔逐页填写。
(二)医嘱单
1.医嘱的种类
(1)长期医嘱：是指医生开医嘱时起，至医生停医嘱为止，有效时间在24小时以上，如护理级别，饮食等。
(2)临时医嘱：有效时间在24小时以内，一般仅执行一次，有的临时医嘱限定执行时间，有的临时医嘱需立即执行。
(3)备用医嘱
①长期备用医嘱(prn)：有效时间在24小时以上，需要时使用，由医生注明停止时间方为失效，需注明间隔时间。
②临时备用医嘱(sos)：仅在12小时内有效，必要时用，仅执行1次，过时尚未执行则失效。
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（责任编辑：中大编辑）
