阳痿【基本概念和辨病要点】
第二十四节阳痿
【基本概念和辨病要点】
阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎痿软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。但对发热、过度劳累、情绪反常等因素造成的一时性阴茎勃起障碍，不能视为病态。
【诊断要点】
1.成年男子性交时，阴茎痿而不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活。但须除外阴茎发育不良引起的性交不能。
2.常有神疲乏力，腰酸膝软，畏寒肢冷，夜寐不安，精神苦闷，胆怯多疑，或小便不畅，滴沥不尽等症。
3.本病常有房劳过度，手淫频繁，久病体弱，或有消渴、惊悸、郁证等病史。
【类证鉴别】
阳痿与早泄：
阳痿是指欲性交时阴茎不能勃起，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活的病证，而早泄是同房时，阴茎能勃起，但因过早射精，射精后阴茎痿软的病证。二者在临床表现上有明显差别，但在病因病机上有相同之处。若早泄日久不愈，可进一步导致阳痿，故阳痿病情重于早泄。
【辨证论治】
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分型
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主症
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病机概要
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治法
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方药
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命门火衰
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阳事不举，或举而不坚，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色 白，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。
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命门火衰，精气虚冷，宗筋失养。
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温肾壮阳。
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赞育丸加减。
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心脾亏虚
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阳痿不举，心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。
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心脾两虚，气血乏源，宗筋失养。
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补益心脾
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归脾汤加减。
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肝郁不舒
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阳事不起。或起而不坚，心情抑郁，胸胁胀痛，脘闷不适，食少便溏，苔薄白，脉弦。
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肝郁气滞，血行不畅，宗筋所聚无能。
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疏肝解郁。
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逍遥散加减。
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惊恐伤肾证
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阳痿不振，心悸易惊，胆怯多疑，夜多噩梦，常有被惊吓史，苔薄白，脉弦细。
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惊恐伤肾，肾精破散，心气逆乱，气血不达宗筋。
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益肾宁神
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启阳娱心丹加减。
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湿热下注
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阴茎痿软，阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛，小便赤涩灼痛，胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。
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湿热下注肝经，宗筋经络失畅。
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清利湿热。
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龙胆泻肝汤加减。
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【预防与调护】
1.节制性欲，切忌恣情纵欲，房事过频，手淫过度，以防精气虚损，命门火衰，导致阳痿。宜清心寡欲，摒除杂念，怡情养心。
2.不应过食醇酒肥甘，避免湿热内生，壅塞经络，造成阳痿。
3.积极治疗易造成阳痿的原发病，如糖尿病、动脉硬化、甲状腺功能亢进、皮质醇增多症等。此外，某些药物可影响性功能而致阳痿，如大剂量镇静剂、降压药、抗胆碱类药物等，尽量避免长期服用。
4.情绪低落，焦虑惊恐是阳痿的重要诱因。精神抑郁是阳痿患者难以治愈的主要因素。因此调畅情志，怡悦心情，防止精神紧张是预防及调护阳痿的重要环节。
5.为巩固疗效，阳痿好转时，应停止一段时间性生活，以免症状反复。
【注意事项】
本节为2009版新增内容，阳痿基本病理变化为肝、肾、心、脾受损，经络空虚，或经络失畅，导致宗筋失养而成。临床辨证，应辨清病情之虚实，病损之脏腑，虚实之夹杂。掌握各型主症舌脉、治则、方药。
第十章泌尿系西医相关病种
第一节急性肾小球肾炎
一、概念
急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是一种全身性感染免疫引起的肾小球损害病变。以全身浮肿、血尿、少尿和高血压为表现特征。属中医学“水肿”等范畴。
二、诊断依据
(一)临床表现发病前1～3周有前驱感染。
1．水肿轻者眼睑水肿，重者波及全身。
2．高血压多为轻中度高血压，主要为钠、水潴留引起，经利尿后血压多降至正常。
3．尿异常主要表现为少尿、血尿和蛋白尿。
4．全身表现疲乏、腰痛、厌食、恶心、呕吐、头痛、头晕等。
(二)实验室和其他检查
1．血液检查血沉增快，血清总补体及补体℃3下降，血清抗链球菌溶血素“0”滴度升高，提示近期有链球菌感染。
2．尿液检查尿沉渣中有红细胞，白细胞较少，管型(颗粒管型、透明管型、红细胞管型等)3．肾功能检查肾功能可正常，可一过性受损(少尿时出现短期氮质血症)。
三、主要鉴别诊断
1．急进性肾炎临床表现与本病相似，但肾功能急剧损害，数周至数月发展至尿毒症，各种症状进行性加重，预后恶劣。
2．全身系统性疾病引起的肾损害临床表现相似，但有原发病症状及实验室检查，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等，临床不难鉴别。
3．慢性肾炎急性发作多有慢性肾炎史，常于上呼吸道感染后一周内出现症状，有明显贫血、肾功能损害等。
四、处理原则
1．一般治疗
①急性期卧床休息；
②有水肿及高血压者，予低盐饮食(<3g日)，同时限制摄水量；
③肾功能正常者，蛋白质入量正常；
④氮质血症时应限制蛋白质摄入，予高质量蛋白质。
2．治疗原发感染
清除链球菌感染，青霉素应用2～3周，过敏者改用红霉素。
3．对症治疗
①控制高血压经利尿消肿后血压可下降，如血压控制不满意，可加用钙离子拮抗剂，如硝苯地平；日2—3次，每次5mg----10mg。
②利尿消肿常用噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪，每日2—3次，每次25mg，必要时呋塞米20m。~60mg/日，分次口服或注射。
③心力衰竭、高血压脑病、尿毒症等并发症应及时处理。
五、考核重点
考核重点在怎样诊断急性肾炎。尤其是要牢记诊断依据。另外要了解实验室和其他检查内容。
第二节慢性肾小球肾炎
一、概念
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是由多种原因引起的，不同病理类型组成的原发于肾小球的一组疾病。该组疾病起病方式各异、病情迁延、病变缓慢进展、病程绵长，并以蛋白尿、血尿、水肿和高血压为基本临床表现，常伴有不同程度的肾功能损害。属中医学“水肿”“虚劳”等范畴。
二、诊断依据
(一)临床表现
1．水肿多为眼睑及下肢轻、中度水肿，重者可遍及全身。
2．高血压高血压的程度差异可很大，常伴一系列高血压症状，如左心室肥大、心功能不全、脑出血等。
3．尿异常主要有蛋白尿、血尿及管型尿。
4．贫血程度不同。早期由于蛋白丢失、营养不良引起，晚期因促红细胞生成素分泌减少使贫血加重。
(二)实验室和其他检查
1．尿液检查蛋白尿、血尿及各种管型，晚期尿量减少。
2．血液检查贫血、低蛋白血症、血脂增高。
3．肾功能检查早期肾功能正常，随肾损害加剧，尿素氮、肌酐升高，晚期尿浓缩功能及排泄功能障碍。
4．其他检查血清补体测定、放射性核素肾图及肾扫描、肾脏b超、肾活组织检查等助于诊断。
三、主要鉴别诊断
1．慢性肾盂肾炎
①本病有泌尿系感染病史；
②多有尿路刺激症状；
③尿沉渣以白细胞为主，甚至有白细胞管型；
④尿细菌培养为阳性，抗生素治疗有效；
2．原发性高血压病继发肾损害
①原发性高血压患者常有多年高血压病史，而后出现肾损害；
②起病年龄较晚；
③尿蛋白量不多；
④常伴高血压心、脑并发症。
3．急性肾炎
慢性肾炎急性发作需与急性肾炎鉴别：
①急性肾炎潜伏期较长，约l～3周；
②多无贫血、低蛋白血症及持续高血压；
③肾功能正常，常于短期内恢复；
④血清补体c3降低有意义
4．继发于全身性疾病的肾损害
如过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、痛风性肾病等。这些疾病的肾损害均伴有该病相应的全身症状及发病特点，实验室检查有相应阳性结果。
四、处理原则
1．一般治疗
①有明显水肿、血压较高、一般情况较差者应卧床休息。
②氮质血症时应限制蛋白质人量(每日0．5～0．8／kg体重)，多供给动物蛋白质。
③避免有害于肾的因素，如感染、劳累、妊娠及肾毒性药物的应用等。
2．控制高血压限制钠盐摄入(<3g／日)，降压药有血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利25mg，每日3次)，钙离子拮抗剂(硝苯地平lomg，每日3次)等。降压不宜过快、过低，以免减少肾血流量。
3．贫血的治疗应用重组人类红细胞生成素治疗，还应补足造血原料，如铁剂、叶酸、维生素b12等。
4．慢性肾炎肾病型及急性发作型治疗参照肾病综合征及急性肾炎治疗
5．应用血小板解聚药如阿斯匹林、双嘧达莫等。
五、考核重点
考核重点在怎样诊断慢性肾炎及鉴别诊断的内容。另外注意治疗原则。了解实验室和其他检查内容。
第三节肾病综合征
一、概念
肾病综合征是因多种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿(尿蛋白≥3．5g／d)，并常伴有相应的低蛋白血症(血浆白蛋白≤30g／l)、水肿、高脂血症等一组临床表现。本征是一种常见病、多发病。肾病综合征不是疾病的最后诊断。因由多种病因引起，故其机制、临床表现、转归和防治各有特点。本书主要阐述原发于肾小球疾病所表现的肾病综合征。
二、诊断依据
(1)蛋白尿尿蛋白每24小时持续≥3．5g。
(2)低蛋白血症血浆总蛋白量<60g／l(低白蛋白血症时血浆白蛋白量≤30g／l)。
(3)高脂血症血清总胆固醇值≥6．47mmol／l。
(4)浮肿
注：①上述的蛋白尿、低蛋白血症(低白蛋白血症)是诊断本征的必备条件；②高脂血症、浮肿并非诊断本征的必备条件；③尿沉渣中检出多数的卵圆形脂肪体、双屈光性脂肪体是诊断本征的参考。
三、并发症
1.感染 常见由肺炎球菌、溶血性链球菌等引起的腹膜炎、胸膜炎、皮下感染、呼吸道感染等。起病多隐袭，临床表现不典型。也易见泌尿系感染，尿培养有重要意义。应用糖皮质激素常加重细菌感染（尤其是结核菌感染）；应用细胞毒类药物则加重病毒（麻疹病毒、疱疹病毒）的易感性。易致感染的机制与血igg和补体成分（如b因子）明显下降、白细胞功能减弱、低转铁蛋白及低锌血症有关。此外，体腔及皮下积液均有利于感染。
2.血栓、栓塞 血栓、栓塞是本征严重的、致死性的合并症之一。
3.肾功能损伤
4.其他 除蛋白质营养不良引起肌肉萎缩、儿童生长发育障碍外，本征尚有维生素d缺乏，钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，小细胞性贫血，锌缺乏所致乏力、伤口愈合缓慢及铜缺乏等营养不良的表现。
四、鉴别诊断
主要鉴别原发性与继发性肾小球疾病。小儿应着重除外遗传性、感染性疾病及过敏性紫癜等所致的继发性肾病综合征；中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发性肾病综合征；老年应着重考虑代谢性疾病及肿瘤等引起的继发性肾病综合征。
(1)狼疮性肾炎临床上伴多系统侵犯，检验有抗核抗体等多种自身抗体，活动期血清igg增高，补体c，下降。肾组织光镜特点：病变有多样性及不典型性，有时可见白金耳样病变及苏木素小体。免疫病理检查igg、iga、[gm、补体c，等呈阳性。电镜证实电子致密物不仅沉着于上皮下，也可见于系膜区，甚至内皮下。
(2)紫癜性肾炎有过敏性紫癜表现，血清iga检测有时增高，免疫病理检查是iga及补体c，为主的沉积物，故易于鉴别。
(3)糖尿病肾病通常糖尿病病史超过10年才引发肾病综合征。眼底检查可见特殊改变。
(4)乙型病毒性肝炎病毒相关性肾炎病毒血清学检查证实有病毒血症，肾组织免疫病理检查能发现乙型病毒性肝炎病毒抗原成分，特别是hbeag。
(5)恶性肿瘤中、老年患者应除外恶性肿瘤引起的继发性肾病综合征。常见有淋巴瘤、乳腺癌、胸腺瘤、结肠癌、支气管小细胞肺癌、间皮瘤及前列腺癌等。
(6)药物性膜性肾病金制剂、汞、青霉胺、非固醇类消炎药均可引起膜性肾病。应注意用药史，及时停药可能缓解病情。
四、处理原则
1．一般治疗卧床休息为主，但应保持适度床上及床旁活动，以防肢体血管血栓形成。进易消化、清淡、半流质饮食。水肿时进低盐饮食，每天摄取食盐2—3g，适当控制饮水量，禁用腌制食品，尽量少用味精及食用碱。蛋白质的摄入量应为1g／(kg·d)，再加每天尿内丢失的蛋白量。每摄人1g蛋白质，必须同时摄人非蛋白热量33kcal，应供给优质蛋白，如鱼、鸡蛋、瘦肉等。如有慢性肾功能损害时，则应进低蛋白饮食[0．65g／(kg·d)]。应及早治疗本征的并发症。
2．抑制免疫与炎症反应
(1)糖皮质激素
1)适应证：①微小病变性肾病综合征优先选用；②局灶节段性肾小球硬化可用；③膜性肾病疗效不确切；④系膜毛细血管性肾炎无效。
(2)细胞毒类药物“激素依赖型”或“激素无效型”的患者均适用，协同激素治疗。一般不作为首选或单独的治疗药物。
(3)环孢素a适应于糖皮质激素无效及皮质激素依赖型肾病综合征患者。
(4)骁悉主要用于ⅳ型狼疮性肾炎，也可用于激素耐药和复发的肾病综合征患者。
3．对症治疗
(1)蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素ⅱ受体拮抗剂除如贝那普利(洛丁新)及氯沙坦(科素亚)可用。
(2)血栓及高凝状态本征有较高的血栓合并症及高凝状态，可用抗血小板聚集药物及抗凝药。可用潘生丁、阿司匹林治疗，或用尿激酶。
(3)水肿
1)利尿药的作用机制：袢利尿剂与噻嗪类利尿药、甘露醇、低分子右旋糖酐及人血白蛋白。
4．其他
(1)免疫增强剂
(2)免疫球蛋白
第四节尿路感染
一、概念
尿路感染是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)。很多微生物侵入尿路均可引起感染，但以细菌性尿路感染最为常见。
二、诊断依据
1, ．诊断
(1)急性膀胱炎尿路刺激征及尿白细胞增多、尿细菌培养阳性等即可确诊。
(2)急性肾盂肾炎根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等可确诊。
(3)慢性肾盂肾炎有尿感反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，影像学检查有一侧肾脏缩小、肾盂形状异常等可确诊。
三、主要鉴别诊断
(1)全身性感染疾病注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。
(2)肾结核肾结核膀胱刺激征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到2．泌尿系统症状：腰痛、肾区压痛、叩击痛，尿频、尿急、尿痛及膀胱区压痛。‘
【治疗】
尿路感染的治疗原则是：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。
1．一般治疗发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症
分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。
2．抗菌治疗
(1)急性膀胱炎对无复杂因素存在的急性膀胱炎，常用单剂抗生素治疗。如复方新诺明2．0g和碳酸氢钠1．0g，一次顿服，或氟哌酸0．6g，一次顿服。对有多次发作者，可给予治疗3天。此法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者和复杂性尿感者。
(2)急性肾盂肾炎尿标本采集后立即进行治疗，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验后应参照报告用药。常用抗菌药有头孢类、喹诺酮类。若全身症状明显，应选用注射给药，如氨苄西林4～6g，分次肌肉注射或静脉注射；头孢哌酮钠(先锋必)，每天2～4g静脉注射，或头孢曲松钠(罗氏芬)，每天2g静脉注射。疗程一般为10～14天。
(3)慢性肾盂肾炎急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果制订治疗方案。如联合几种抗菌药物，分组轮流使用，疗程适当延长至症状改善、菌尿消失，再以一种药物低剂量长期维持，如头孢克洛(cefaclor，希克劳)，每次0．25g，每天1～2次，或复方新诺明，每晚服l～2片，疗程半年至1年。
3．祛除诱因对尿路感染尤其是慢性肾盂肾炎，首先应积极寻找易感因素并尽力去除。
第五节慢性肾衰竭
慢性肾衰竭简称慢性肾衰(crf)，是各种慢性肾脏疾病因肾单位受损而出现缓慢进行性不可逆的肾功能减退以至衰竭。慢性肾衰是一种常见病，预后差。
一、诊断
1．诊断原有慢性肾脏病史，出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、头痛、意识障碍时，应考虑crf。对只因一些常见的内科症状如乏力、厌食、恶心、胃纳不佳、贫血、高血压等就诊的患者，要排除本病的可能。肾功能检查有不同程度的减退。
2．肾功能不全的分期
(1)肾功能不全代偿期肌酐清除率(ccr)>50％，血肌酐(scr)<133umol／l(1．5mg／d1)，一般无临床症状。
(2)肾功能不全失代偿期ccr25％～50％，scl133—221／umol／l(1．5～2．5mg／d1)，临床上可出现轻度贫血、乏力、夜尿增多。疲劳、感染、进食蛋白质过多、服用损害肾功能的药物等可加剧临床症状。
(3)肾衰竭期——尿毒症早期ccr10％一25％，scr221～442umol／l(2．5～5．omg／d1)，临床上大多有明显贫血、消化道症状，可出现轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱，水及电解质紊乱尚不明显。
(4)肾衰竭终末期——尿毒症晚期ccr<10％，scr>442umol／l(5．omg／d1)，临床上出现各种尿毒症症状，如明显贫血、严重恶心、呕吐以及各种神经系统并发症等。水、电解质和酸碱平衡明显紊乱。
【治疗】
1．延缓慢性肾衰竭进展的具体措施
(1)营养疗法低蛋白低磷饮食,饮食应保适当的钙。维生素以b族、c、e为主。微量元素以铁、锌为主，避免摄入铝。
(2)纠正水、电解质失衡和酸中毒
(3)纠正贫血
(4)血管紧张素转换酶抑制剂(acei)和血管紧张素ⅱ受体拮抗剂
(5)积极控制高血压
(6)吸附剂治疗
2．肾脏替代疗法主要包括维持性血液透析、腹膜透析及肾移植。
病例1
①根据病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
②病证鉴别：请与鼓胀鉴别。
③请写出西医诊断依据。
张某，男，20岁，学生。于2007年10月15日就诊
患者于7天前因外出受凉感冒后，周身不适，发热恶寒，咽喉疼痛。晨起颜面浮肿，自服感冒药(具体用药不详)，未系统检查及治疗。近2日加重并出现颜面四肢浮肿，小便不利而来诊。现症见：颜面及双下肢浮肿，乏力，纳差，微恶风寒，咽喉疼痛，偶有咳嗽，尿少色黄。t：38．4℃，p：94次／分，r：20次／分，bp：125／80mmhg，神志清，精神不振，面色略红，咽部充血，双侧扁桃体中度增大，无黄疸及皮疹。既往体健。尿常规示：红细胞(++)，尿蛋白(++)，颗粒管型(+)，血常规无异常发现。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80％，均一型占20％。bun6．0mmol／l，scr130mmol／l。舌质红，苔黄腻，脉浮数。
参考答案
中医辨病依据：根据患者眼睑浮肿、继则四肢及全身浮肿，小便不利、伴有外感表证等，中医诊断为水肿。
中医辨证依据：根据患者眼睑浮肿、继则四肢及全身浮肿，小便不利、伴有外感表证，舌苔薄白，弦浮数等，辨为风水相搏证。
病因病机分析：因外出感受风寒，风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，不能通调水道，以致风遏水肿。风水相搏，流溢肌肤，发为水肿。风邪袭表，卫表失和，故见微恶风寒等外感表证；舌苔薄白，脉浮数，均为风寒在表、风水相搏之象。
中医病证鉴别：水肿与鼓胀的鉴别，水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，而腹壁无青筋暴露。鼓胀是气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。因此可鉴别。
西医诊断依据：
1．有眼睑颜面及全身浮肿等症状。
2．尿蛋白(++)，红细胞(++)，颗粒管型0～l；24小时尿蛋白定量2.0g；尿红细胞位相显微镜检查示：多形型占80％，均一型占20％。
3．有急性上呼吸道感染史。
诊断：
中医诊断：水肿阳水风水相搏
西医诊断：急性肾小球肾炎。
治法：疏风清热，宣肺利水。
方药：越婢加术汤加减。
炙麻黄10g、生石膏30g、杏仁log、茯苓皮15g、生姜皮9g、桑白皮log、泽泻10g、浮萍10g、白茅根15g、白术10g、甘草6g。
服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣。
西医治疗原则：
1．一般治疗：卧床休息，低盐饮食，明显少尿者尚需限制液体入量。
2．治疗感染灶：首选青霉素。
3．对症治疗：可酌情使用常规剂量利尿剂。
病例2
①根据病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
②病证鉴别：请与癃闭鉴别。
③请写出西医诊断依据。
某女，30岁，教师，于2009年1月4日就诊。
患者于3天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳，舌质红，苔黄腻，脉数。t：36．6℃，p：80次／分，r：18次／分，bp：120／80mmhg。小腹胀痛、无反跳痛，双肾区无叩痛。尿常规检查：白细胞+++，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系b超示：未见异常。
参考答案
中医辨病依据：根据患者尿频、尿急、尿道灼痛等，中医诊断为淋证。
中医辨证依据：根据患者尿频、尿急，排尿时尿道灼痛，小腹胀闷，不思饮食，睡眠欠佳，舌质红。苔黄腻，脉数等，辨为膀胱湿热证。
病因病机分析：患者食辛辣肥甘之品后，导致脾胃运行功能失常，湿热内生，阻滞于中焦，下注膀胱，则尿频、尿急、尿道灼痛；食肥甘厚味之品后，湿热更甚，则不适症状加重；湿热阻滞，气机不行则小腹胀闷，不思饮食；舌质红，苔黄腻，脉数，为湿热下注之象。
中医病证鉴别：淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。其中小便短涩量少，排尿困难与癃闭相似，但癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出；而淋证排尿时疼痛,每日小便总量基本正常。
血淋与尿血鉴别：《丹溪心法·淋》曰：“痛者为血淋，不痛者为尿血。”故一般将痛者称为血淋，不痛者称为尿血。
西医诊断依据：
1．患者，女，30岁，尿频、尿急、尿痛3天。
2．小腹正中压痛、无反跳痛，双肾区无叩痛。。
3．尿常规检查：白细胞+++，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系b超示：未见异常。
西医鉴别诊断：本病需与肾盂肾炎鉴别。肾盂肾炎常有慢性病史，全身症状较重，常伴腰痛、高热，可资鉴别。
诊断：
中医诊断：淋证
膀胱湿热
西医诊断：急性膀胱炎
治法：清热利湿，通利小便。
方药：八正散加减。
黄柏12g，山栀12g，大黄9g，滑石20g，瞿麦15g，扁蓄15g，茯苓12g，泽泻12g，车前子20g。
服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：调情志，慎起居，忌食辛辣，注意卫生。
西医治疗原则：西医治疗原则：
1．一般治疗：休息，多饮水
2．抗感染治疗。
病例3
①根据病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
②请写出西医诊断依据。
王某，男，46岁，已婚，工人，于2008年4月11日就诊。
小腹坠胀，小便不畅3年，曾在数家县、市医院就诊检查诊断为前列腺增生伴炎症，经多方治疗，症状未能改善，而来我院就诊。患者来院时，小便量少而不畅，小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。查体：t：36.3℃，p：80次/分，r：18次/分，bp：120/80mmhg。腹部平软，小腹压痛无反跳痛，肛诊：前列腺ⅱ增大、压痛明显、质硬、中央沟变浅。实验室检查：前列腺液(eps)常规结果：卵磷脂小体30%，白细胞13-18个/hp，红细胞++，脓球+。b超检查：前列腺5.2×4.0×4.2cm。
参考答案
中医辨病依据：患者表现为小便量少而不畅，小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微等，故可诊断为癃闭。
中医辨证依据：根据患者小便量少而不畅，小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细等，辨为脾气不升证。
病因病机分析：患者脾气不升则浊阴不降,故出现时欲小便而量少不爽;中气下陷,升提无力,故小腹坠胀;脾气虚弱,故乏力；土不生金，肺气亦虚，则气短而语声低微;舌质淡,苔薄,脉细均为气虚之证。
西医诊断依据：
（1）王某，男，46岁，小腹坠胀，小便不畅3年。
（2）小便量少而不畅，小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微。
（3）查体：腹部平软，小腹压痛无反跳痛。肛诊：前列腺ii增大、压痛明显、质硬、中央沟变浅。
（4）实验室检查：前列腺液(eps)常规结果：卵磷脂小体30%，白细胞13-18个/hpf，红细胞++，脓球+。b超检查：前列腺5.2x4.0x4.2cm。
诊断：
中医诊断：癃闭
脾气不升
西医诊断：前列腺增生伴炎症
治法：升清降浊，化气行水
方药：补中益气汤合春泽汤加减。
黄芪30g、人参12g、白术12g、车前子12g、泽泻15g、柴胡6g、升麻6g、桂枝6g、茯苓12g、猪苓15g、肉桂5g。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：调畅情志，忌辛辣油腻。
西医治疗原则：
（1）锻炼身体，增强抵抗力，起居生活要有规律，避免久坐少动。保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。
（2）控制感染：可选喹诺酮类抗生素、头孢菌素等。
（3）可采用经尿道前列腺电气化+电切除术，经尿道前列腺激光切除术，经尿道球囊扩张术，开放手术前列腺摘除等方式。
病例4
①根据病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
②病证鉴别：请与早泄鉴别。
③请写出西医诊断依据。
王某，男，34岁，已婚，干部，于2008年3月11日就诊。
间断出现阳事不举3年。患者从事秘书工作。平素性功能正常，于3年前，因写一份材料，劳思多日，昼夜冥想，终于在1周后完成，但突然出现阳痿，当时亦未求治，1月后恢复正常。至此每因思虑劳作，过于疲倦时，总要出现阳痿，适当休息后，又恢复正常，未曾服药，今来我院求医。现症：阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳，面色少华，舌淡，苔薄白，脉细。查体：t：36.5℃，p：78次/分，r：19次/分，bp：120/80mmhg。生殖系统检查未见异常。
参考答案
中医辨病依据：患者阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳，面色少华,故可诊断为阳痿。
中医辨证依据：根据患者每因思虑劳作，过于疲倦时，总要出现阳痿，适当休息后，又恢复正常，阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳，面色少华，舌淡，苔薄白，脉细，辨为心脾亏虚证。
病因病机分析：思虑不解，劳心伤脾，病及阳明冲脉，以致气血两虚，宗筋失养，而成阳痿，心脾亏虚，血不养心，神不守舍，则夜寐不安、健忘，脾失健运则胃纳不佳，血虚不能上荣于面，则面色少华，舌淡，苔薄白，脉细，辨为心脾亏虚之象。
中医病证鉴别：本病应与早泄相鉴别，早泄是指在性交之始，阴茎可以勃起，但随即过早排精，因排精之后阴茎痿软而不能进行正常的性交。早泄虽可引起阳痿，但阳痿是指性交时阴茎根本不能勃起，或勃起无力，或持续时间过短而不能进行正常的性生活。
西医诊断依据：
（1）王某，男，34岁，间断出现阳事不举3年。
（2）患者阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳。
（3）查体：腹部平软，无压痛反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出，生殖系统检查未见异常。
诊断：
中医诊断：阳痿
心脾亏虚
西医诊断：阳痿
治法：补益心脾
方药：归脾汤加减。
党参30克、黄芪15克、白术10克、茯神20克、炙甘草6克、酸枣仁20克、桂圆肉10克、当归12克、陈皮9克、木香10克
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：避免纵欲过度，尤其保持心情舒畅，饮食适宜。
西医治疗原则：
（1）节制性欲，切忌恣情纵欲，房事过频，手淫过度，宜清心寡欲，摒除杂念，怡情养心。
（2）枸橼酸西地非尔，每日一片,性活动前一小时左右服。
（3）丙酸睾丸酮25毫克，隔日一次肌注，5～7次为一疗程。
（4）封闭疗法：士的宁2毫克，加兰他敏2.5毫克，加1％普鲁术因溶液10毫升，分别注入第2、3骶裂孔内。
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．慢性肾炎急性发作多有慢性肾炎史，常于上呼吸道感染后一周内出现症状，有明显贫血、肾功能损害等。
四、处理原则
1．一般治疗
①急性期卧床休息；
②有水肿及高血压者，予低盐饮食(<3g日)，同时限制摄水量；
③肾功能正常者，蛋白质入量正常；
④氮质血症时应限制蛋白质摄入，予高质量蛋白质。
2．治疗原发感染
清除链球菌感染，青霉素应用2～3周，过敏者改用红霉素。
3．对症治疗
①控制高血压经利尿消肿后血压可下降，如血压控制不满意，可加用钙离子拮抗剂，如硝苯地平；日2—3次，每次5mg----10mg。
②利尿消肿常用噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪，每日2—3次，每次25mg，必要时呋塞米20m。~60mg/日，分次口服或注射。
③心力衰竭、高血压脑病、尿毒症等并发症应及时处理。
五、考核重点
考核重点在怎样诊断急性肾炎。尤其是要牢记诊断依据。另外要了解实验室和其他检查内容。
第二节慢性肾小球肾炎
一、概念
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是由多种原因引起的，不同病理类型组成的原发于肾小球的一组疾病。该组疾病起病方式各异、病情迁延、病变缓慢进展、病程绵长，并以蛋白尿、血尿、水肿和高血压为基本临床表现，常伴有不同程度的肾功能损害。属中医学“水肿”“虚劳”等范畴。
二、诊断依据
(一)临床表现
1．水肿多为眼睑及下肢轻、中度水肿，重者可遍及全身。
2．高血压高血压的程度差异可很大，常伴一系列高血压症状，如左心室肥大、心功能不全、脑出血等。
3．尿异常主要有蛋白尿、血尿及管型尿。
4．贫血程度不同。早期由于蛋白丢失、营养不良引起，晚期因促红细胞生成素分泌减少使贫血加重。
(二)实验室和其他检查
1．尿液检查蛋白尿、血尿及各种管型，晚期尿量减少。
2．血液检查贫血、低蛋白血症、血脂增高。
3．肾功能检查早期肾功能正常，随肾损害加剧，尿素氮、肌酐升高，晚期尿浓缩功能及排泄功能障碍。
4．其他检查血清补体测定、放射性核素肾图及肾扫描、肾脏b超、肾活组织检查等助于诊断。
三、主要鉴别诊断
1．慢性肾盂肾炎
①本病有泌尿系感染病史；
②多有尿路刺激症状；
③尿沉渣以白细胞为主，甚至有白细胞管型；
④尿细菌培养为阳性，抗生素治疗有效；
2．原发性高血压病继发肾损害
①原发性高血压患者常有多年高血压病史，而后出现肾损害；
②起病年龄较晚；
③尿蛋白量不多；
④常伴高血压心、脑并发症。
3．急性肾炎
慢性肾炎急性发作需与急性肾炎鉴别：
①急性肾炎潜伏期较长，约l～3周；
②多无贫血、低蛋白血症及持续高血压；
③肾功能正常，常于短期内恢复；
④血清补体c3降低有意义
4．继发于全身性疾病的肾损害
如过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、痛风性肾病等。这些疾病的肾损害均伴有该病相应的全身症状及发病特点，实验室检查有相应阳性结果。
四、处理原则
1．一般治疗
①有明显水肿、血压较高、一般情况较差者应卧床休息。
②氮质血症时应限制蛋白质人量(每日0．5～0．8／kg体重)，多供给动物蛋白质。
③避免有害于肾的因素，如感染、劳累、妊娠及肾毒性药物的应用等。
2．控制高血压限制钠盐摄入(<3g／日)，降压药有血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利25mg，每日3次)，钙离子拮抗剂(硝苯地平lomg，每日3次)等。降压不宜过快、过低，以免减少肾血流量。
3．贫血的治疗应用重组人类红细胞生成素治疗，还应补足造血原料，如铁剂、叶酸、维生素b12等。
4．慢性肾炎肾病型及急性发作型治疗参照肾病综合征及急性肾炎治疗
5．应用血小板解聚药如阿斯匹林、双嘧达莫等。
五、考核重点
考核重点在怎样诊断慢性肾炎及鉴别诊断的内容。另外注意治疗原则。了解实验室和其他检查内容。
第三节肾病综合征
一、概念
肾病综合征是因多种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿(尿蛋白≥3．5g／d)，并常伴有相应的低蛋白血症(血浆白蛋白≤30g／l)、水肿、高脂血症等一组临床表现。本征是一种常见病、多发病。肾病综合征不是疾病的最后诊断。因由多种病因引起，故其机制、临床表现、转归和防治各有特点。本书主要阐述原发于肾小球疾病所表现的肾病综合征。
二、诊断依据
(1)蛋白尿尿蛋白每24小时持续≥3．5g。
(2)低蛋白血症血浆总蛋白量<60g／l(低白蛋白血症时血浆白蛋白量≤30g／l)。
(3)高脂血症血清总胆固醇值≥6．47mmol／l。
(4)浮肿
注：①上述的蛋白尿、低蛋白血症(低白蛋白血症)是诊断本征的必备条件；②高脂血症、浮肿并非诊断本征的必备条件；③尿沉渣中检出多数的卵圆形脂肪体、双屈光性脂肪体是诊断本征的参考。
三、并发症
1.感染 常见由肺炎球菌、溶血性链球菌等引起的腹膜炎、胸膜炎、皮下感染、呼吸道感染等。起病多隐袭，临床表现不典型。也易见泌尿系感染，尿培养有重要意义。应用糖皮质激素常加重细菌感染（尤其是结核菌感染）；应用细胞毒类药物则加重病毒（麻疹病毒、疱疹病毒）的易感性。易致感染的机制与血igg和补体成分（如b因子）明显下降、白细胞功能减弱、低转铁蛋白及低锌血症有关。此外，体腔及皮下积液均有利于感染。
2.血栓、栓塞 血栓、栓塞是本征严重的、致死性的合并症之一。
3.肾功能损伤
4.其他 除蛋白质营养不良引起肌肉萎缩、儿童生长发育障碍外，本征尚有维生素d缺乏，钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，小细胞性贫血，锌缺乏所致乏力、伤口愈合缓慢及铜缺乏等营养不良的表现。
四、鉴别诊断
主要鉴别原发性与继发性肾小球疾病。小儿应着重除外遗传性、感染性疾病及过敏性紫癜等所致的继发性肾病综合征；中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发性肾病综合征；老年应着重考虑代谢性疾病及肿瘤等引起的继发性肾病综合征。
(1)狼疮性肾炎临床上伴多系统侵犯，检验有抗核抗体等多种自身抗体，活动期血清igg增高，补体c，下降。肾组织光镜特点：病变有多样性及不典型性，有时可见白金耳样病变及苏木素小体。免疫病理检查igg、iga、[gm、补体c，等呈阳性。电镜证实电子致密物不仅沉着于上皮下，也可见于系膜区，甚至内皮下。
(2)紫癜性肾炎有过敏性紫癜表现，血清iga检测有时增高，免疫病理检查是iga及补体c，为主的沉积物，故易于鉴别。
(3)糖尿病肾病通常糖尿病病史超过10年才引发肾病综合征。眼底检查可见特殊改变。
(4)乙型病毒性肝炎病毒相关性肾炎病毒血清学检查证实有病毒血症，肾组织免疫病理检查能发现乙型病毒性肝炎病毒抗原成分，特别是hbeag。
(5)恶性肿瘤中、老年患者应除外恶性肿瘤引起的继发性肾病综合征。常见有淋巴瘤、乳腺癌、胸腺瘤、结肠癌、支气管小细胞肺癌、间皮瘤及前列腺癌等。
(6)药物性膜性肾病金制剂、汞、青霉胺、非固醇类消炎药均可引起膜性肾病。应注意用药史，及时停药可能缓解病情。
四、处理原则
1．一般治疗卧床休息为主，但应保持适度床上及床旁活动，以防肢体血管血栓形成。进易消化、清淡、半流质饮食。水肿时进低盐饮食，每天摄取食盐2—3g，适当控制饮水量，禁用腌制食品，尽量少用味精及食用碱。蛋白质的摄入量应为1g／(kg·d)，再加每天尿内丢失的蛋白量。每摄人1g蛋白质，必须同时摄人非蛋白热量33kcal，应供给优质蛋白，如鱼、鸡蛋、瘦肉等。如有慢性肾功能损害时，则应进低蛋白饮食[0．65g／(kg·d)]。应及早治疗本征的并发症。
2．抑制免疫与炎症反应
(1)糖皮质激素
1)适应证：①微小病变性肾病综合征优先选用；②局灶节段性肾小球硬化可用；③膜性肾病疗效不确切；④系膜毛细血管性肾炎无效。
(2)细胞毒类药物“激素依赖型”或“激素无效型”的患者均适用，协同激素治疗。一般不作为首选或单独的治疗药物。
(3)环孢素a适应于糖皮质激素无效及皮质激素依赖型肾病综合征患者。
(4)骁悉主要用于ⅳ型狼疮性肾炎，也可用于激素耐药和复发的肾病综合征患者。
3．对症治疗
(1)蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素ⅱ受体拮抗剂除如贝那普利(洛丁新)及氯沙坦(科素亚)可用。
(2)血栓及高凝状态本征有较高的血栓合并症及高凝状态，可用抗血小板聚集药物及抗凝药。可用潘生丁、阿司匹林治疗，或用尿激酶。
(3)水肿
1)利尿药的作用机制：袢利尿剂与噻嗪类利尿药、甘露醇、低分子右旋糖酐及人血白蛋白。
4．其他
(1)免疫增强剂
(2)免疫球蛋白
第四节尿路感染
一、概念
尿路感染是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)。很多微生物侵入尿路均可引起感染，但以细菌性尿路感染最为常见。
二、诊断依据
1, ．诊断
(1)急性膀胱炎尿路刺激征及尿白细胞增多、尿细菌培养阳性等即可确诊。
(2)急性肾盂肾炎根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等可确诊。
(3)慢性肾盂肾炎有尿感反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，影像学检查有一侧肾脏缩小、肾盂形状异常等可确诊。
三、主要鉴别诊断
(1)全身性感染疾病注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。
(2)肾结核肾结核膀胱刺激征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到2．泌尿系统症状：腰痛、肾区压痛、叩击痛，尿频、尿急、尿痛及膀胱区压痛。‘
【治疗】
尿路感染的治疗原则是：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。
1．一般治疗发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症
分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。
2．抗菌治疗
(1)急性膀胱炎对无复杂因素存在的急性膀胱炎，常用单剂抗生素治疗。如复方新诺明2．0g和碳酸氢钠1．0g，一次顿服，或氟哌酸0．6g，一次顿服。对有多次发作者，可给予治疗3天。此法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者和复杂性尿感者。
(2)急性肾盂肾炎尿标本采集后立即进行治疗，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验后应参照报告用药。常用抗菌药有头孢类、喹诺酮类。若全身症状明显，应选用注射给药，如氨苄西林4～6g，分次肌肉注射或静脉注射；头孢哌酮钠(先锋必)，每天2～4g静脉注射，或头孢曲松钠(罗氏芬)，每天2g静脉注射。疗程一般为10～14天。
(3)慢性肾盂肾炎急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果制订治疗方案。如联合几种抗菌药物，分组轮流使用，疗程适当延长至症状改善、菌尿消失，再以一种药物低剂量长期维持，如头孢克洛(cefaclor，希克劳)，每次0．25g，每天1～2次，或复方新诺明，每晚服l～2片，疗程半年至1年。
3．祛除诱因对尿路感染尤其是慢性肾盂肾炎，首先应积极寻找易感因素并尽力去除。
第五节慢性肾衰竭
慢性肾衰竭简称慢性肾衰(crf)，是各种慢性肾脏疾病因肾单位受损而出现缓慢进行性不可逆的肾功能减退以至衰竭。慢性肾衰是一种常见病，预后差。
一、诊断
1．诊断原有慢性肾脏病史，出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、头痛、意识障碍时，应考虑crf。对只因一些常见的内科症状如乏力、厌食、恶心、胃纳不佳、贫血、高血压等就诊的患者，要排除本病的可能。肾功能检查有不同程度的减退。
2．肾功能不全的分期
(1)肾功能不全代偿期肌酐清除率(ccr)>50％，血肌酐(scr)<133umol／l(1．5mg／d1)，一般无临床症状。
(2)肾功能不全失代偿期ccr25％～50％，scl133—221／umol／l(1．5～2．5mg／d1)，临床上可出现轻度贫血、乏力、夜尿增多。疲劳、感染、进食蛋白质过多、服用损害肾功能的药物等可加剧临床症状。
(3)肾衰竭期——尿毒症早期ccr10％一25％，scr221～442umol／l(2．5～5．omg／d1)，临床上大多有明显贫血、消化道症状，可出现轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱，水及电解质紊乱尚不明显。
(4)肾衰竭终末期——尿毒症晚期ccr<10％，scr>442umol／l(5．omg／d1)，临床上出现各种尿毒症症状，如明显贫血、严重恶心、呕吐以及各种神经系统并发症等。水、电解质和酸碱平衡明显紊乱。
【治疗】
1．延缓慢性肾衰竭进展的具体措施
(1)营养疗法低蛋白低磷饮食,饮食应保适当的钙。维生素以b族、c、e为主。微量元素以铁、锌为主，避免摄入铝。
(2)纠正水、电解质失衡和酸中毒
(3)纠正贫血
(4)血管紧张素转换酶抑制剂(acei)和血管紧张素ⅱ受体拮抗剂
(5)积极控制高血压
(6)吸附剂治疗
2．肾脏替代疗法主要包括维持性血液透析、腹膜透析及肾移植。
病例1
①根据病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
②病证鉴别：请与鼓胀鉴别。
③请写出西医诊断依据。
张某，男，20岁，学生。于2007年10月15日就诊
患者于7天前因外出受凉感冒后，周身不适，发热恶寒，咽喉疼痛。晨起颜面浮肿，自服感冒药(具体用药不详)，未系统检查及治疗。近2日加重并出现颜面四肢浮肿，小便不利而来诊。现症见：颜面及双下肢浮肿，乏力，纳差，微恶风寒，咽喉疼痛，偶有咳嗽，尿少色黄。t：38．4℃，p：94次／分，r：20次／分，bp：125／80mmhg，神志清，精神不振，面色略红，咽部充血，双侧扁桃体中度增大，无黄疸及皮疹。既往体健。尿常规示：红细胞(++)，尿蛋白(++)，颗粒管型(+)，血常规无异常发现。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80％，均一型占20％。bun6．0mmol／l，scr130mmol／l。舌质红，苔黄腻，脉浮数。
参考答案
中医辨病依据：根据患者眼睑浮肿、继则四肢及全身浮肿，小便不利、伴有外感表证等，中医诊断为水肿。
中医辨证依据：根据患者眼睑浮肿、继则四肢及全身浮肿，小便不利、伴有外感表证，舌苔薄白，弦浮数等，辨为风水相搏证。
病因病机分析：因外出感受风寒，风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，不能通调水道，以致风遏水肿。风水相搏，流溢肌肤，发为水肿。风邪袭表，卫表失和，故见微恶风寒等外感表证；舌苔薄白，脉浮数，均为风寒在表、风水相搏之象。
中医病证鉴别：水肿与鼓胀的鉴别，水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，而腹壁无青筋暴露。鼓胀是气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。因此可鉴别。
西医诊断依据：
1．有眼睑颜面及全身浮肿等症状。
2．尿蛋白(++)，红细胞(++)，颗粒管型0～l；24小时尿蛋白定量2.0g；尿红细胞位相显微镜检查示：多形型占80％，均一型占20％。
3．有急性上呼吸道感染史。
诊断：
中医诊断：水肿阳水风水相搏
西医诊断：急性肾小球肾炎。
治法：疏风清热，宣肺利水。
方药：越婢加术汤加减。
炙麻黄10g、生石膏30g、杏仁log、茯苓皮15g、生姜皮9g、桑白皮log、泽泻10g、浮萍10g、白茅根15g、白术10g、甘草6g。
服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣。
西医治疗原则：
1．一般治疗：卧床休息，低盐饮食，明显少尿者尚需限制液体入量。
2．治疗感染灶：首选青霉素。
3．对症治疗：可酌情使用常规剂量利尿剂。
病例2
①根据病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
②病证鉴别：请与癃闭鉴别。
③请写出西医诊断依据。
某女，30岁，教师，于2009年1月4日就诊。
患者于3天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳，舌质红，苔黄腻，脉数。t：36．6℃，p：80次／分，r：18次／分，bp：120／80mmhg。小腹胀痛、无反跳痛，双肾区无叩痛。尿常规检查：白细胞+++，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系b超示：未见异常。
参考答案
中医辨病依据：根据患者尿频、尿急、尿道灼痛等，中医诊断为淋证。
中医辨证依据：根据患者尿频、尿急，排尿时尿道灼痛，小腹胀闷，不思饮食，睡眠欠佳，舌质红。苔黄腻，脉数等，辨为膀胱湿热证。
病因病机分析：患者食辛辣肥甘之品后，导致脾胃运行功能失常，湿热内生，阻滞于中焦，下注膀胱，则尿频、尿急、尿道灼痛；食肥甘厚味之品后，湿热更甚，则不适症状加重；湿热阻滞，气机不行则小腹胀闷，不思饮食；舌质红，苔黄腻，脉数，为湿热下注之象。
中医病证鉴别：淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。其中小便短涩量少，排尿困难与癃闭相似，但癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出；而淋证排尿时疼痛,每日小便总量基本正常。
血淋与尿血鉴别：《丹溪心法·淋》曰：“痛者为血淋，不痛者为尿血。”故一般将痛者称为血淋，不痛者称为尿血。
西医诊断依据：
1．患者，女，30岁，尿频、尿急、尿痛3天。
2．小腹正中压痛、无反跳痛，双肾区无叩痛。。
3．尿常规检查：白细胞+++，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系b超示：未见异常。
西医鉴别诊断：本病需与肾盂肾炎鉴别。肾盂肾炎常有慢性病史，全身症状较重，常伴腰痛、高热，可资鉴别。
诊断：
中医诊断：淋证
膀胱湿热
西医诊断：急性膀胱炎
治法：清热利湿，通利小便。
方药：八正散加减。
黄柏12g，山栀12g，大黄9g，滑石20g，瞿麦15g，扁蓄15g，茯苓12g，泽泻12g，车前子20g。
服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：调情志，慎起居，忌食辛辣，注意卫生。
西医治疗原则：西医治疗原则：
1．一般治疗：休息，多饮水
2．抗感染治疗。
病例3
①根据病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
②请写出西医诊断依据。
王某，男，46岁，已婚，工人，于2008年4月11日就诊。
小腹坠胀，小便不畅3年，曾在数家县、市医院就诊检查诊断为前列腺增生伴炎症，经多方治疗，症状未能改善，而来我院就诊。患者来院时，小便量少而不畅，小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。查体：t：36.3℃，p：80次/分，r：18次/分，bp：120/80mmhg。腹部平软，小腹压痛无反跳痛，肛诊：前列腺ⅱ增大、压痛明显、质硬、中央沟变浅。实验室检查：前列腺液(eps)常规结果：卵磷脂小体30%，白细胞13-18个/hp，红细胞++，脓球+。b超检查：前列腺5.2×4.0×4.2cm。
参考答案
中医辨病依据：患者表现为小便量少而不畅，小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微等，故可诊断为癃闭。
中医辨证依据：根据患者小便量少而不畅，小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细等，辨为脾气不升证。
病因病机分析：患者脾气不升则浊阴不降,故出现时欲小便而量少不爽;中气下陷,升提无力,故小腹坠胀;脾气虚弱,故乏力；土不生金，肺气亦虚，则气短而语声低微;舌质淡,苔薄,脉细均为气虚之证。
西医诊断依据：
（1）王某，男，46岁，小腹坠胀，小便不畅3年。
（2）小便量少而不畅，小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微。
（3）查体：腹部平软，小腹压痛无反跳痛。肛诊：前列腺ii增大、压痛明显、质硬、中央沟变浅。
（4）实验室检查：前列腺液(eps)常规结果：卵磷脂小体30%，白细胞13-18个/hpf，红细胞++，脓球+。b超检查：前列腺5.2x4.0x4.2cm。
诊断：
中医诊断：癃闭
脾气不升
西医诊断：前列腺增生伴炎症
治法：升清降浊，化气行水
方药：补中益气汤合春泽汤加减。
黄芪30g、人参12g、白术12g、车前子12g、泽泻15g、柴胡6g、升麻6g、桂枝6g、茯苓12g、猪苓15g、肉桂5g。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：调畅情志，忌辛辣油腻。
西医治疗原则：
（1）锻炼身体，增强抵抗力，起居生活要有规律，避免久坐少动。保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。
（2）控制感染：可选喹诺酮类抗生素、头孢菌素等。
（3）可采用经尿道前列腺电气化+电切除术，经尿道前列腺激光切除术，经尿道球囊扩张术，开放手术前列腺摘除等方式。
病例4
①根据病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
②病证鉴别：请与早泄鉴别。
③请写出西医诊断依据。
王某，男，34岁，已婚，干部，于2008年3月11日就诊。
间断出现阳事不举3年。患者从事秘书工作。平素性功能正常，于3年前，因写一份材料，劳思多日，昼夜冥想，终于在1周后完成，但突然出现阳痿，当时亦未求治，1月后恢复正常。至此每因思虑劳作，过于疲倦时，总要出现阳痿，适当休息后，又恢复正常，未曾服药，今来我院求医。现症：阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳，面色少华，舌淡，苔薄白，脉细。查体：t：36.5℃，p：78次/分，r：19次/分，bp：120/80mmhg。生殖系统检查未见异常。
参考答案
中医辨病依据：患者阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳，面色少华,故可诊断为阳痿。
中医辨证依据：根据患者每因思虑劳作，过于疲倦时，总要出现阳痿，适当休息后，又恢复正常，阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳，面色少华，舌淡，苔薄白，脉细，辨为心脾亏虚证。
病因病机分析：思虑不解，劳心伤脾，病及阳明冲脉，以致气血两虚，宗筋失养，而成阳痿，心脾亏虚，血不养心，神不守舍，则夜寐不安、健忘，脾失健运则胃纳不佳，血虚不能上荣于面，则面色少华，舌淡，苔薄白，脉细，辨为心脾亏虚之象。
中医病证鉴别：本病应与早泄相鉴别，早泄是指在性交之始，阴茎可以勃起，但随即过早排精，因排精之后阴茎痿软而不能进行正常的性交。早泄虽可引起阳痿，但阳痿是指性交时阴茎根本不能勃起，或勃起无力，或持续时间过短而不能进行正常的性生活。
西医诊断依据：
（1）王某，男，34岁，间断出现阳事不举3年。
（2）患者阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳。
（3）查体：腹部平软，无压痛反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出，生殖系统检查未见异常。
诊断：
中医诊断：阳痿
心脾亏虚
西医诊断：阳痿
治法：补益心脾
方药：归脾汤加减。
党参30克、黄芪15克、白术10克、茯神20克、炙甘草6克、酸枣仁20克、桂圆肉10克、当归12克、陈皮9克、木香10克
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：避免纵欲过度，尤其保持心情舒畅，饮食适宜。
西医治疗原则：
（1）节制性欲，切忌恣情纵欲，房事过频，手淫过度，宜清心寡欲，摒除杂念，怡情养心。
（2）枸橼酸西地非尔，每日一片,性活动前一小时左右服。
（3）丙酸睾丸酮25毫克，隔日一次肌注，5～7次为一疗程。
（4）封闭疗法：士的宁2毫克，加兰他敏2.5毫克，加1％普鲁术因溶液10毫升，分别注入第2、3骶裂孔内。
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．慢性肾炎急性发作多有慢性肾炎史，常于上呼吸道感染后一周内出现症状，有明显贫血、肾功能损害等。
四、处理原则
1．一般治疗
①急性期卧床休息；
②有水肿及高血压者，予低盐饮食(<3g日)，同时限制摄水量；
③肾功能正常者，蛋白质入量正常；
④氮质血症时应限制蛋白质摄入，予高质量蛋白质。
2．治疗原发感染
清除链球菌感染，青霉素应用2～3周，过敏者改用红霉素。
3．对症治疗
①控制高血压经利尿消肿后血压可下降，如血压控制不满意，可加用钙离子拮抗剂，如硝苯地平；日2—3次，每次5mg----10mg。
②利尿消肿常用噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪，每日2—3次，每次25mg，必要时呋塞米20m。~60mg/日，分次口服或注射。
③心力衰竭、高血压脑病、尿毒症等并发症应及时处理。
五、考核重点
考核重点在怎样诊断急性肾炎。尤其是要牢记诊断依据。另外要了解实验室和其他检查内容。
第二节慢性肾小球肾炎
一、概念
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是由多种原因引起的，不同病理类型组成的原发于肾小球的一组疾病。该组疾病起病方式各异、病情迁延、病变缓慢进展、病程绵长，并以蛋白尿、血尿、水肿和高血压为基本临床表现，常伴有不同程度的肾功能损害。属中医学“水肿”“虚劳”等范畴。
二、诊断依据
(一)临床表现
1．水肿多为眼睑及下肢轻、中度水肿，重者可遍及全身。
2．高血压高血压的程度差异可很大，常伴一系列高血压症状，如左心室肥大、心功能不全、脑出血等。
3．尿异常主要有蛋白尿、血尿及管型尿。
4．贫血程度不同。早期由于蛋白丢失、营养不良引起，晚期因促红细胞生成素分泌减少使贫血加重。
(二)实验室和其他检查
1．尿液检查蛋白尿、血尿及各种管型，晚期尿量减少。
2．血液检查贫血、低蛋白血症、血脂增高。
3．肾功能检查早期肾功能正常，随肾损害加剧，尿素氮、肌酐升高，晚期尿浓缩功能及排泄功能障碍。
4．其他检查血清补体测定、放射性核素肾图及肾扫描、肾脏b超、肾活组织检查等助于诊断。
三、主要鉴别诊断
1．慢性肾盂肾炎
①本病有泌尿系感染病史；
②多有尿路刺激症状；
③尿沉渣以白细胞为主，甚至有白细胞管型；
④尿细菌培养为阳性，抗生素治疗有效；
2．原发性高血压病继发肾损害
①原发性高血压患者常有多年高血压病史，而后出现肾损害；
②起病年龄较晚；
③尿蛋白量不多；
④常伴高血压心、脑并发症。
3．急性肾炎
慢性肾炎急性发作需与急性肾炎鉴别：
①急性肾炎潜伏期较长，约l～3周；
②多无贫血、低蛋白血症及持续高血压；
③肾功能正常，常于短期内恢复；
④血清补体c3降低有意义
4．继发于全身性疾病的肾损害
如过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、痛风性肾病等。这些疾病的肾损害均伴有该病相应的全身症状及发病特点，实验室检查有相应阳性结果。
四、处理原则
1．一般治疗
①有明显水肿、血压较高、一般情况较差者应卧床休息。
②氮质血症时应限制蛋白质人量(每日0．5～0．8／kg体重)，多供给动物蛋白质。
③避免有害于肾的因素，如感染、劳累、妊娠及肾毒性药物的应用等。
2．控制高血压限制钠盐摄入(<3g／日)，降压药有血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利25mg，每日3次)，钙离子拮抗剂(硝苯地平lomg，每日3次)等。降压不宜过快、过低，以免减少肾血流量。
3．贫血的治疗应用重组人类红细胞生成素治疗，还应补足造血原料，如铁剂、叶酸、维生素b12等。
4．慢性肾炎肾病型及急性发作型治疗参照肾病综合征及急性肾炎治疗
5．应用血小板解聚药如阿斯匹林、双嘧达莫等。
五、考核重点
考核重点在怎样诊断慢性肾炎及鉴别诊断的内容。另外注意治疗原则。了解实验室和其他检查内容。
第三节肾病综合征
一、概念
肾病综合征是因多种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿(尿蛋白≥3．5g／d)，并常伴有相应的低蛋白血症(血浆白蛋白≤30g／l)、水肿、高脂血症等一组临床表现。本征是一种常见病、多发病。肾病综合征不是疾病的最后诊断。因由多种病因引起，故其机制、临床表现、转归和防治各有特点。本书主要阐述原发于肾小球疾病所表现的肾病综合征。
二、诊断依据
(1)蛋白尿尿蛋白每24小时持续≥3．5g。
(2)低蛋白血症血浆总蛋白量<60g／l(低白蛋白血症时血浆白蛋白量≤30g／l)。
(3)高脂血症血清总胆固醇值≥6．47mmol／l。
(4)浮肿
注：①上述的蛋白尿、低蛋白血症(低白蛋白血症)是诊断本征的必备条件；②高脂血症、浮肿并非诊断本征的必备条件；③尿沉渣中检出多数的卵圆形脂肪体、双屈光性脂肪体是诊断本征的参考。
三、并发症
1.感染 常见由肺炎球菌、溶血性链球菌等引起的腹膜炎、胸膜炎、皮下感染、呼吸道感染等。起病多隐袭，临床表现不典型。也易见泌尿系感染，尿培养有重要意义。应用糖皮质激素常加重细菌感染（尤其是结核菌感染）；应用细胞毒类药物则加重病毒（麻疹病毒、疱疹病毒）的易感性。易致感染的机制与血igg和补体成分（如b因子）明显下降、白细胞功能减弱、低转铁蛋白及低锌血症有关。此外，体腔及皮下积液均有利于感染。
2.血栓、栓塞 血栓、栓塞是本征严重的、致死性的合并症之一。
3.肾功能损伤
4.其他 除蛋白质营养不良引起肌肉萎缩、儿童生长发育障碍外，本征尚有维生素d缺乏，钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，小细胞性贫血，锌缺乏所致乏力、伤口愈合缓慢及铜缺乏等营养不良的表现。
四、鉴别诊断
主要鉴别原发性与继发性肾小球疾病。小儿应着重除外遗传性、感染性疾病及过敏性紫癜等所致的继发性肾病综合征；中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发性肾病综合征；老年应着重考虑代谢性疾病及肿瘤等引起的继发性肾病综合征。
(1)狼疮性肾炎临床上伴多系统侵犯，检验有抗核抗体等多种自身抗体，活动期血清igg增高，补体c，下降。肾组织光镜特点：病变有多样性及不典型性，有时可见白金耳样病变及苏木素小体。免疫病理检查igg、iga、[gm、补体c，等呈阳性。电镜证实电子致密物不仅沉着于上皮下，也可见于系膜区，甚至内皮下。
(2)紫癜性肾炎有过敏性紫癜表现，血清iga检测有时增高，免疫病理检查是iga及补体c，为主的沉积物，故易于鉴别。
(3)糖尿病肾病通常糖尿病病史超过10年才引发肾病综合征。眼底检查可见特殊改变。
(4)乙型病毒性肝炎病毒相关性肾炎病毒血清学检查证实有病毒血症，肾组织免疫病理检查能发现乙型病毒性肝炎病毒抗原成分，特别是hbeag。
(5)恶性肿瘤中、老年患者应除外恶性肿瘤引起的继发性肾病综合征。常见有淋巴瘤、乳腺癌、胸腺瘤、结肠癌、支气管小细胞肺癌、间皮瘤及前列腺癌等。
(6)药物性膜性肾病金制剂、汞、青霉胺、非固醇类消炎药均可引起膜性肾病。应注意用药史，及时停药可能缓解病情。
四、处理原则
1．一般治疗卧床休息为主，但应保持适度床上及床旁活动，以防肢体血管血栓形成。进易消化、清淡、半流质饮食。水肿时进低盐饮食，每天摄取食盐2—3g，适当控制饮水量，禁用腌制食品，尽量少用味精及食用碱。蛋白质的摄入量应为1g／(kg·d)，再加每天尿内丢失的蛋白量。每摄人1g蛋白质，必须同时摄人非蛋白热量33kcal，应供给优质蛋白，如鱼、鸡蛋、瘦肉等。如有慢性肾功能损害时，则应进低蛋白饮食[0．65g／(kg·d)]。应及早治疗本征的并发症。
2．抑制免疫与炎症反应
(1)糖皮质激素
1)适应证：①微小病变性肾病综合征优先选用；②局灶节段性肾小球硬化可用；③膜性肾病疗效不确切；④系膜毛细血管性肾炎无效。
(2)细胞毒类药物“激素依赖型”或“激素无效型”的患者均适用，协同激素治疗。一般不作为首选或单独的治疗药物。
(3)环孢素a适应于糖皮质激素无效及皮质激素依赖型肾病综合征患者。
(4)骁悉主要用于ⅳ型狼疮性肾炎，也可用于激素耐药和复发的肾病综合征患者。
3．对症治疗
(1)蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素ⅱ受体拮抗剂除如贝那普利(洛丁新)及氯沙坦(科素亚)可用。
(2)血栓及高凝状态本征有较高的血栓合并症及高凝状态，可用抗血小板聚集药物及抗凝药。可用潘生丁、阿司匹林治疗，或用尿激酶。
(3)水肿
1)利尿药的作用机制：袢利尿剂与噻嗪类利尿药、甘露醇、低分子右旋糖酐及人血白蛋白。
4．其他
(1)免疫增强剂
(2)免疫球蛋白
第四节尿路感染
一、概念
尿路感染是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)。很多微生物侵入尿路均可引起感染，但以细菌性尿路感染最为常见。
二、诊断依据
1, ．诊断
(1)急性膀胱炎尿路刺激征及尿白细胞增多、尿细菌培养阳性等即可确诊。
(2)急性肾盂肾炎根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等可确诊。
(3)慢性肾盂肾炎有尿感反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，影像学检查有一侧肾脏缩小、肾盂形状异常等可确诊。
三、主要鉴别诊断
(1)全身性感染疾病注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。
(2)肾结核肾结核膀胱刺激征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到2．泌尿系统症状：腰痛、肾区压痛、叩击痛，尿频、尿急、尿痛及膀胱区压痛。‘
【治疗】
尿路感染的治疗原则是：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。
1．一般治疗发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症
分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。
2．抗菌治疗
(1)急性膀胱炎对无复杂因素存在的急性膀胱炎，常用单剂抗生素治疗。如复方新诺明2．0g和碳酸氢钠1．0g，一次顿服，或氟哌酸0．6g，一次顿服。对有多次发作者，可给予治疗3天。此法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者和复杂性尿感者。
(2)急性肾盂肾炎尿标本采集后立即进行治疗，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验后应参照报告用药。常用抗菌药有头孢类、喹诺酮类。若全身症状明显，应选用注射给药，如氨苄西林4～6g，分次肌肉注射或静脉注射；头孢哌酮钠(先锋必)，每天2～4g静脉注射，或头孢曲松钠(罗氏芬)，每天2g静脉注射。疗程一般为10～14天。
(3)慢性肾盂肾炎急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果制订治疗方案。如联合几种抗菌药物，分组轮流使用，疗程适当延长至症状改善、菌尿消失，再以一种药物低剂量长期维持，如头孢克洛(cefaclor，希克劳)，每次0．25g，每天1～2次，或复方新诺明，每晚服l～2片，疗程半年至1年。
3．祛除诱因对尿路感染尤其是慢性肾盂肾炎，首先应积极寻找易感因素并尽力去除。
第五节慢性肾衰竭
慢性肾衰竭简称慢性肾衰(crf)，是各种慢性肾脏疾病因肾单位受损而出现缓慢进行性不可逆的肾功能减退以至衰竭。慢性肾衰是一种常见病，预后差。
一、诊断
1．诊断原有慢性肾脏病史，出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、头痛、意识障碍时，应考虑crf。对只因一些常见的内科症状如乏力、厌食、恶心、胃纳不佳、贫血、高血压等就诊的患者，要排除本病的可能。肾功能检查有不同程度的减退。
2．肾功能不全的分期
(1)肾功能不全代偿期肌酐清除率(ccr)>50％，血肌酐(scr)<133umol／l(1．5mg／d1)，一般无临床症状。
(2)肾功能不全失代偿期ccr25％～50％，scl133—221／umol／l(1．5～2．5mg／d1)，临床上可出现轻度贫血、乏力、夜尿增多。疲劳、感染、进食蛋白质过多、服用损害肾功能的药物等可加剧临床症状。
(3)肾衰竭期——尿毒症早期ccr10％一25％，scr221～442umol／l(2．5～5．omg／d1)，临床上大多有明显贫血、消化道症状，可出现轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱，水及电解质紊乱尚不明显。
(4)肾衰竭终末期——尿毒症晚期ccr<10％，scr>442umol／l(5．omg／d1)，临床上出现各种尿毒症症状，如明显贫血、严重恶心、呕吐以及各种神经系统并发症等。水、电解质和酸碱平衡明显紊乱。
【治疗】
1．延缓慢性肾衰竭进展的具体措施
(1)营养疗法低蛋白低磷饮食,饮食应保适当的钙。维生素以b族、c、e为主。微量元素以铁、锌为主，避免摄入铝。
(2)纠正水、电解质失衡和酸中毒
(3)纠正贫血
(4)血管紧张素转换酶抑制剂(acei)和血管紧张素ⅱ受体拮抗剂
(5)积极控制高血压
(6)吸附剂治疗
2．肾脏替代疗法主要包括维持性血液透析、腹膜透析及肾移植。
病例1
①根据病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
②病证鉴别：请与鼓胀鉴别。
③请写出西医诊断依据。
张某，男，20岁，学生。于2007年10月15日就诊
患者于7天前因外出受凉感冒后，周身不适，发热恶寒，咽喉疼痛。晨起颜面浮肿，自服感冒药(具体用药不详)，未系统检查及治疗。近2日加重并出现颜面四肢浮肿，小便不利而来诊。现症见：颜面及双下肢浮肿，乏力，纳差，微恶风寒，咽喉疼痛，偶有咳嗽，尿少色黄。t：38．4℃，p：94次／分，r：20次／分，bp：125／80mmhg，神志清，精神不振，面色略红，咽部充血，双侧扁桃体中度增大，无黄疸及皮疹。既往体健。尿常规示：红细胞(++)，尿蛋白(++)，颗粒管型(+)，血常规无异常发现。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80％，均一型占20％。bun6．0mmol／l，scr130mmol／l。舌质红，苔黄腻，脉浮数。
参考答案
中医辨病依据：根据患者眼睑浮肿、继则四肢及全身浮肿，小便不利、伴有外感表证等，中医诊断为水肿。
中医辨证依据：根据患者眼睑浮肿、继则四肢及全身浮肿，小便不利、伴有外感表证，舌苔薄白，弦浮数等，辨为风水相搏证。
病因病机分析：因外出感受风寒，风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，不能通调水道，以致风遏水肿。风水相搏，流溢肌肤，发为水肿。风邪袭表，卫表失和，故见微恶风寒等外感表证；舌苔薄白，脉浮数，均为风寒在表、风水相搏之象。
中医病证鉴别：水肿与鼓胀的鉴别，水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，而腹壁无青筋暴露。鼓胀是气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。因此可鉴别。
西医诊断依据：
1．有眼睑颜面及全身浮肿等症状。
2．尿蛋白(++)，红细胞(++)，颗粒管型0～l；24小时尿蛋白定量2.0g；尿红细胞位相显微镜检查示：多形型占80％，均一型占20％。
3．有急性上呼吸道感染史。
诊断：
中医诊断：水肿阳水风水相搏
西医诊断：急性肾小球肾炎。
治法：疏风清热，宣肺利水。
方药：越婢加术汤加减。
炙麻黄10g、生石膏30g、杏仁log、茯苓皮15g、生姜皮9g、桑白皮log、泽泻10g、浮萍10g、白茅根15g、白术10g、甘草6g。
服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣。
西医治疗原则：
1．一般治疗：卧床休息，低盐饮食，明显少尿者尚需限制液体入量。
2．治疗感染灶：首选青霉素。
3．对症治疗：可酌情使用常规剂量利尿剂。
病例2
①根据病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
②病证鉴别：请与癃闭鉴别。
③请写出西医诊断依据。
某女，30岁，教师，于2009年1月4日就诊。
患者于3天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳，舌质红，苔黄腻，脉数。t：36．6℃，p：80次／分，r：18次／分，bp：120／80mmhg。小腹胀痛、无反跳痛，双肾区无叩痛。尿常规检查：白细胞+++，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系b超示：未见异常。
参考答案
中医辨病依据：根据患者尿频、尿急、尿道灼痛等，中医诊断为淋证。
中医辨证依据：根据患者尿频、尿急，排尿时尿道灼痛，小腹胀闷，不思饮食，睡眠欠佳，舌质红。苔黄腻，脉数等，辨为膀胱湿热证。
病因病机分析：患者食辛辣肥甘之品后，导致脾胃运行功能失常，湿热内生，阻滞于中焦，下注膀胱，则尿频、尿急、尿道灼痛；食肥甘厚味之品后，湿热更甚，则不适症状加重；湿热阻滞，气机不行则小腹胀闷，不思饮食；舌质红，苔黄腻，脉数，为湿热下注之象。
中医病证鉴别：淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。其中小便短涩量少，排尿困难与癃闭相似，但癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出；而淋证排尿时疼痛,每日小便总量基本正常。
血淋与尿血鉴别：《丹溪心法·淋》曰：“痛者为血淋，不痛者为尿血。”故一般将痛者称为血淋，不痛者称为尿血。
西医诊断依据：
1．患者，女，30岁，尿频、尿急、尿痛3天。
2．小腹正中压痛、无反跳痛，双肾区无叩痛。。
3．尿常规检查：白细胞+++，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系b超示：未见异常。
西医鉴别诊断：本病需与肾盂肾炎鉴别。肾盂肾炎常有慢性病史，全身症状较重，常伴腰痛、高热，可资鉴别。
诊断：
中医诊断：淋证
膀胱湿热
西医诊断：急性膀胱炎
治法：清热利湿，通利小便。
方药：八正散加减。
黄柏12g，山栀12g，大黄9g，滑石20g，瞿麦15g，扁蓄15g，茯苓12g，泽泻12g，车前子20g。
服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：调情志，慎起居，忌食辛辣，注意卫生。
西医治疗原则：西医治疗原则：
1．一般治疗：休息，多饮水
2．抗感染治疗。
病例3
①根据病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
②请写出西医诊断依据。
王某，男，46岁，已婚，工人，于2008年4月11日就诊。
小腹坠胀，小便不畅3年，曾在数家县、市医院就诊检查诊断为前列腺增生伴炎症，经多方治疗，症状未能改善，而来我院就诊。患者来院时，小便量少而不畅，小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。查体：t：36.3℃，p：80次/分，r：18次/分，bp：120/80mmhg。腹部平软，小腹压痛无反跳痛，肛诊：前列腺ⅱ增大、压痛明显、质硬、中央沟变浅。实验室检查：前列腺液(eps)常规结果：卵磷脂小体30%，白细胞13-18个/hp，红细胞++，脓球+。b超检查：前列腺5.2×4.0×4.2cm。
参考答案
中医辨病依据：患者表现为小便量少而不畅，小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微等，故可诊断为癃闭。
中医辨证依据：根据患者小便量少而不畅，小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细等，辨为脾气不升证。
病因病机分析：患者脾气不升则浊阴不降,故出现时欲小便而量少不爽;中气下陷,升提无力,故小腹坠胀;脾气虚弱,故乏力；土不生金，肺气亦虚，则气短而语声低微;舌质淡,苔薄,脉细均为气虚之证。
西医诊断依据：
（1）王某，男，46岁，小腹坠胀，小便不畅3年。
（2）小便量少而不畅，小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微。
（3）查体：腹部平软，小腹压痛无反跳痛。肛诊：前列腺ii增大、压痛明显、质硬、中央沟变浅。
（4）实验室检查：前列腺液(eps)常规结果：卵磷脂小体30%，白细胞13-18个/hpf，红细胞++，脓球+。b超检查：前列腺5.2x4.0x4.2cm。
诊断：
中医诊断：癃闭
脾气不升
西医诊断：前列腺增生伴炎症
治法：升清降浊，化气行水
方药：补中益气汤合春泽汤加减。
黄芪30g、人参12g、白术12g、车前子12g、泽泻15g、柴胡6g、升麻6g、桂枝6g、茯苓12g、猪苓15g、肉桂5g。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：调畅情志，忌辛辣油腻。
西医治疗原则：
（1）锻炼身体，增强抵抗力，起居生活要有规律，避免久坐少动。保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。
（2）控制感染：可选喹诺酮类抗生素、头孢菌素等。
（3）可采用经尿道前列腺电气化+电切除术，经尿道前列腺激光切除术，经尿道球囊扩张术，开放手术前列腺摘除等方式。
病例4
①根据病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
②病证鉴别：请与早泄鉴别。
③请写出西医诊断依据。
王某，男，34岁，已婚，干部，于2008年3月11日就诊。
间断出现阳事不举3年。患者从事秘书工作。平素性功能正常，于3年前，因写一份材料，劳思多日，昼夜冥想，终于在1周后完成，但突然出现阳痿，当时亦未求治，1月后恢复正常。至此每因思虑劳作，过于疲倦时，总要出现阳痿，适当休息后，又恢复正常，未曾服药，今来我院求医。现症：阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳，面色少华，舌淡，苔薄白，脉细。查体：t：36.5℃，p：78次/分，r：19次/分，bp：120/80mmhg。生殖系统检查未见异常。
参考答案
中医辨病依据：患者阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳，面色少华,故可诊断为阳痿。
中医辨证依据：根据患者每因思虑劳作，过于疲倦时，总要出现阳痿，适当休息后，又恢复正常，阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳，面色少华，舌淡，苔薄白，脉细，辨为心脾亏虚证。
病因病机分析：思虑不解，劳心伤脾，病及阳明冲脉，以致气血两虚，宗筋失养，而成阳痿，心脾亏虚，血不养心，神不守舍，则夜寐不安、健忘，脾失健运则胃纳不佳，血虚不能上荣于面，则面色少华，舌淡，苔薄白，脉细，辨为心脾亏虚之象。
中医病证鉴别：本病应与早泄相鉴别，早泄是指在性交之始，阴茎可以勃起，但随即过早排精，因排精之后阴茎痿软而不能进行正常的性交。早泄虽可引起阳痿，但阳痿是指性交时阴茎根本不能勃起，或勃起无力，或持续时间过短而不能进行正常的性生活。
西医诊断依据：
（1）王某，男，34岁，间断出现阳事不举3年。
（2）患者阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳。
（3）查体：腹部平软，无压痛反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出，生殖系统检查未见异常。
诊断：
中医诊断：阳痿
心脾亏虚
西医诊断：阳痿
治法：补益心脾
方药：归脾汤加减。
党参30克、黄芪15克、白术10克、茯神20克、炙甘草6克、酸枣仁20克、桂圆肉10克、当归12克、陈皮9克、木香10克
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：避免纵欲过度，尤其保持心情舒畅，饮食适宜。
西医治疗原则：
（1）节制性欲，切忌恣情纵欲，房事过频，手淫过度，宜清心寡欲，摒除杂念，怡情养心。
（2）枸橼酸西地非尔，每日一片,性活动前一小时左右服。
（3）丙酸睾丸酮25毫克，隔日一次肌注，5～7次为一疗程。
（4）封闭疗法：士的宁2毫克，加兰他敏2.5毫克，加1％普鲁术因溶液10毫升，分别注入第2、3骶裂孔内。
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．慢性肾炎急性发作多有慢性肾炎史，常于上呼吸道感染后一周内出现症状，有明显贫血、肾功能损害等。
四、处理原则
1．一般治疗
①急性期卧床休息；
②有水肿及高血压者，予低盐饮食(<3g日)，同时限制摄水量；
③肾功能正常者，蛋白质入量正常；
④氮质血症时应限制蛋白质摄入，予高质量蛋白质。
2．治疗原发感染
清除链球菌感染，青霉素应用2～3周，过敏者改用红霉素。
3．对症治疗
①控制高血压经利尿消肿后血压可下降，如血压控制不满意，可加用钙离子拮抗剂，如硝苯地平；日2—3次，每次5mg----10mg。
②利尿消肿常用噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪，每日2—3次，每次25mg，必要时呋塞米20m。~60mg/日，分次口服或注射。
③心力衰竭、高血压脑病、尿毒症等并发症应及时处理。
五、考核重点
考核重点在怎样诊断急性肾炎。尤其是要牢记诊断依据。另外要了解实验室和其他检查内容。
第二节慢性肾小球肾炎
一、概念
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是由多种原因引起的，不同病理类型组成的原发于肾小球的一组疾病。该组疾病起病方式各异、病情迁延、病变缓慢进展、病程绵长，并以蛋白尿、血尿、水肿和高血压为基本临床表现，常伴有不同程度的肾功能损害。属中医学“水肿”“虚劳”等范畴。
二、诊断依据
(一)临床表现
1．水肿多为眼睑及下肢轻、中度水肿，重者可遍及全身。
2．高血压高血压的程度差异可很大，常伴一系列高血压症状，如左心室肥大、心功能不全、脑出血等。
3．尿异常主要有蛋白尿、血尿及管型尿。
4．贫血程度不同。早期由于蛋白丢失、营养不良引起，晚期因促红细胞生成素分泌减少使贫血加重。
(二)实验室和其他检查
1．尿液检查蛋白尿、血尿及各种管型，晚期尿量减少。
2．血液检查贫血、低蛋白血症、血脂增高。
3．肾功能检查早期肾功能正常，随肾损害加剧，尿素氮、肌酐升高，晚期尿浓缩功能及排泄功能障碍。
4．其他检查血清补体测定、放射性核素肾图及肾扫描、肾脏b超、肾活组织检查等助于诊断。
三、主要鉴别诊断
1．慢性肾盂肾炎
①本病有泌尿系感染病史；
②多有尿路刺激症状；
③尿沉渣以白细胞为主，甚至有白细胞管型；
④尿细菌培养为阳性，抗生素治疗有效；
2．原发性高血压病继发肾损害
①原发性高血压患者常有多年高血压病史，而后出现肾损害；
②起病年龄较晚；
③尿蛋白量不多；
④常伴高血压心、脑并发症。
3．急性肾炎
慢性肾炎急性发作需与急性肾炎鉴别：
①急性肾炎潜伏期较长，约l～3周；
②多无贫血、低蛋白血症及持续高血压；
③肾功能正常，常于短期内恢复；
④血清补体c3降低有意义
4．继发于全身性疾病的肾损害
如过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、痛风性肾病等。这些疾病的肾损害均伴有该病相应的全身症状及发病特点，实验室检查有相应阳性结果。
四、处理原则
1．一般治疗
①有明显水肿、血压较高、一般情况较差者应卧床休息。
②氮质血症时应限制蛋白质人量(每日0．5～0．8／kg体重)，多供给动物蛋白质。
③避免有害于肾的因素，如感染、劳累、妊娠及肾毒性药物的应用等。
2．控制高血压限制钠盐摄入(<3g／日)，降压药有血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利25mg，每日3次)，钙离子拮抗剂(硝苯地平lomg，每日3次)等。降压不宜过快、过低，以免减少肾血流量。
3．贫血的治疗应用重组人类红细胞生成素治疗，还应补足造血原料，如铁剂、叶酸、维生素b12等。
4．慢性肾炎肾病型及急性发作型治疗参照肾病综合征及急性肾炎治疗
5．应用血小板解聚药如阿斯匹林、双嘧达莫等。
五、考核重点
考核重点在怎样诊断慢性肾炎及鉴别诊断的内容。另外注意治疗原则。了解实验室和其他检查内容。
第三节肾病综合征
一、概念
肾病综合征是因多种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿(尿蛋白≥3．5g／d)，并常伴有相应的低蛋白血症(血浆白蛋白≤30g／l)、水肿、高脂血症等一组临床表现。本征是一种常见病、多发病。肾病综合征不是疾病的最后诊断。因由多种病因引起，故其机制、临床表现、转归和防治各有特点。本书主要阐述原发于肾小球疾病所表现的肾病综合征。
二、诊断依据
(1)蛋白尿尿蛋白每24小时持续≥3．5g。
(2)低蛋白血症血浆总蛋白量<60g／l(低白蛋白血症时血浆白蛋白量≤30g／l)。
(3)高脂血症血清总胆固醇值≥6．47mmol／l。
(4)浮肿
注：①上述的蛋白尿、低蛋白血症(低白蛋白血症)是诊断本征的必备条件；②高脂血症、浮肿并非诊断本征的必备条件；③尿沉渣中检出多数的卵圆形脂肪体、双屈光性脂肪体是诊断本征的参考。
三、并发症
1.感染 常见由肺炎球菌、溶血性链球菌等引起的腹膜炎、胸膜炎、皮下感染、呼吸道感染等。起病多隐袭，临床表现不典型。也易见泌尿系感染，尿培养有重要意义。应用糖皮质激素常加重细菌感染（尤其是结核菌感染）；应用细胞毒类药物则加重病毒（麻疹病毒、疱疹病毒）的易感性。易致感染的机制与血igg和补体成分（如b因子）明显下降、白细胞功能减弱、低转铁蛋白及低锌血症有关。此外，体腔及皮下积液均有利于感染。
2.血栓、栓塞 血栓、栓塞是本征严重的、致死性的合并症之一。
3.肾功能损伤
4.其他 除蛋白质营养不良引起肌肉萎缩、儿童生长发育障碍外，本征尚有维生素d缺乏，钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，小细胞性贫血，锌缺乏所致乏力、伤口愈合缓慢及铜缺乏等营养不良的表现。
四、鉴别诊断
主要鉴别原发性与继发性肾小球疾病。小儿应着重除外遗传性、感染性疾病及过敏性紫癜等所致的继发性肾病综合征；中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发性肾病综合征；老年应着重考虑代谢性疾病及肿瘤等引起的继发性肾病综合征。
(1)狼疮性肾炎临床上伴多系统侵犯，检验有抗核抗体等多种自身抗体，活动期血清igg增高，补体c，下降。肾组织光镜特点：病变有多样性及不典型性，有时可见白金耳样病变及苏木素小体。免疫病理检查igg、iga、[gm、补体c，等呈阳性。电镜证实电子致密物不仅沉着于上皮下，也可见于系膜区，甚至内皮下。
(2)紫癜性肾炎有过敏性紫癜表现，血清iga检测有时增高，免疫病理检查是iga及补体c，为主的沉积物，故易于鉴别。
(3)糖尿病肾病通常糖尿病病史超过10年才引发肾病综合征。眼底检查可见特殊改变。
(4)乙型病毒性肝炎病毒相关性肾炎病毒血清学检查证实有病毒血症，肾组织免疫病理检查能发现乙型病毒性肝炎病毒抗原成分，特别是hbeag。
(5)恶性肿瘤中、老年患者应除外恶性肿瘤引起的继发性肾病综合征。常见有淋巴瘤、乳腺癌、胸腺瘤、结肠癌、支气管小细胞肺癌、间皮瘤及前列腺癌等。
(6)药物性膜性肾病金制剂、汞、青霉胺、非固醇类消炎药均可引起膜性肾病。应注意用药史，及时停药可能缓解病情。
四、处理原则
1．一般治疗卧床休息为主，但应保持适度床上及床旁活动，以防肢体血管血栓形成。进易消化、清淡、半流质饮食。水肿时进低盐饮食，每天摄取食盐2—3g，适当控制饮水量，禁用腌制食品，尽量少用味精及食用碱。蛋白质的摄入量应为1g／(kg·d)，再加每天尿内丢失的蛋白量。每摄人1g蛋白质，必须同时摄人非蛋白热量33kcal，应供给优质蛋白，如鱼、鸡蛋、瘦肉等。如有慢性肾功能损害时，则应进低蛋白饮食[0．65g／(kg·d)]。应及早治疗本征的并发症。
2．抑制免疫与炎症反应
(1)糖皮质激素
1)适应证：①微小病变性肾病综合征优先选用；②局灶节段性肾小球硬化可用；③膜性肾病疗效不确切；④系膜毛细血管性肾炎无效。
(2)细胞毒类药物“激素依赖型”或“激素无效型”的患者均适用，协同激素治疗。一般不作为首选或单独的治疗药物。
(3)环孢素a适应于糖皮质激素无效及皮质激素依赖型肾病综合征患者。
(4)骁悉主要用于ⅳ型狼疮性肾炎，也可用于激素耐药和复发的肾病综合征患者。
3．对症治疗
(1)蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素ⅱ受体拮抗剂除如贝那普利(洛丁新)及氯沙坦(科素亚)可用。
(2)血栓及高凝状态本征有较高的血栓合并症及高凝状态，可用抗血小板聚集药物及抗凝药。可用潘生丁、阿司匹林治疗，或用尿激酶。
(3)水肿
1)利尿药的作用机制：袢利尿剂与噻嗪类利尿药、甘露醇、低分子右旋糖酐及人血白蛋白。
4．其他
(1)免疫增强剂
(2)免疫球蛋白
第四节尿路感染
一、概念
尿路感染是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)。很多微生物侵入尿路均可引起感染，但以细菌性尿路感染最为常见。
二、诊断依据
1, ．诊断
(1)急性膀胱炎尿路刺激征及尿白细胞增多、尿细菌培养阳性等即可确诊。
(2)急性肾盂肾炎根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等可确诊。
(3)慢性肾盂肾炎有尿感反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，影像学检查有一侧肾脏缩小、肾盂形状异常等可确诊。
三、主要鉴别诊断
(1)全身性感染疾病注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。
(2)肾结核肾结核膀胱刺激征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到2．泌尿系统症状：腰痛、肾区压痛、叩击痛，尿频、尿急、尿痛及膀胱区压痛。‘
【治疗】
尿路感染的治疗原则是：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。
1．一般治疗发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症
分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。
2．抗菌治疗
(1)急性膀胱炎对无复杂因素存在的急性膀胱炎，常用单剂抗生素治疗。如复方新诺明2．0g和碳酸氢钠1．0g，一次顿服，或氟哌酸0．6g，一次顿服。对有多次发作者，可给予治疗3天。此法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者和复杂性尿感者。
(2)急性肾盂肾炎尿标本采集后立即进行治疗，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验后应参照报告用药。常用抗菌药有头孢类、喹诺酮类。若全身症状明显，应选用注射给药，如氨苄西林4～6g，分次肌肉注射或静脉注射；头孢哌酮钠(先锋必)，每天2～4g静脉注射，或头孢曲松钠(罗氏芬)，每天2g静脉注射。疗程一般为10～14天。
(3)慢性肾盂肾炎急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果制订治疗方案。如联合几种抗菌药物，分组轮流使用，疗程适当延长至症状改善、菌尿消失，再以一种药物低剂量长期维持，如头孢克洛(cefaclor，希克劳)，每次0．25g，每天1～2次，或复方新诺明，每晚服l～2片，疗程半年至1年。
3．祛除诱因对尿路感染尤其是慢性肾盂肾炎，首先应积极寻找易感因素并尽力去除。
第五节慢性肾衰竭
慢性肾衰竭简称慢性肾衰(crf)，是各种慢性肾脏疾病因肾单位受损而出现缓慢进行性不可逆的肾功能减退以至衰竭。慢性肾衰是一种常见病，预后差。
一、诊断
1．诊断原有慢性肾脏病史，出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、头痛、意识障碍时，应考虑crf。对只因一些常见的内科症状如乏力、厌食、恶心、胃纳不佳、贫血、高血压等就诊的患者，要排除本病的可能。肾功能检查有不同程度的减退。
2．肾功能不全的分期
(1)肾功能不全代偿期肌酐清除率(ccr)>50％，血肌酐(scr)<133umol／l(1．5mg／d1)，一般无临床症状。
(2)肾功能不全失代偿期ccr25％～50％，scl133—221／umol／l(1．5～2．5mg／d1)，临床上可出现轻度贫血、乏力、夜尿增多。疲劳、感染、进食蛋白质过多、服用损害肾功能的药物等可加剧临床症状。
(3)肾衰竭期——尿毒症早期ccr10％一25％，scr221～442umol／l(2．5～5．omg／d1)，临床上大多有明显贫血、消化道症状，可出现轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱，水及电解质紊乱尚不明显。
(4)肾衰竭终末期——尿毒症晚期ccr<10％，scr>442umol／l(5．omg／d1)，临床上出现各种尿毒症症状，如明显贫血、严重恶心、呕吐以及各种神经系统并发症等。水、电解质和酸碱平衡明显紊乱。
【治疗】
1．延缓慢性肾衰竭进展的具体措施
(1)营养疗法低蛋白低磷饮食,饮食应保适当的钙。维生素以b族、c、e为主。微量元素以铁、锌为主，避免摄入铝。
(2)纠正水、电解质失衡和酸中毒
(3)纠正贫血
(4)血管紧张素转换酶抑制剂(acei)和血管紧张素ⅱ受体拮抗剂
(5)积极控制高血压
(6)吸附剂治疗
2．肾脏替代疗法主要包括维持性血液透析、腹膜透析及肾移植。
病例1
①根据病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
②病证鉴别：请与鼓胀鉴别。
③请写出西医诊断依据。
张某，男，20岁，学生。于2007年10月15日就诊
患者于7天前因外出受凉感冒后，周身不适，发热恶寒，咽喉疼痛。晨起颜面浮肿，自服感冒药(具体用药不详)，未系统检查及治疗。近2日加重并出现颜面四肢浮肿，小便不利而来诊。现症见：颜面及双下肢浮肿，乏力，纳差，微恶风寒，咽喉疼痛，偶有咳嗽，尿少色黄。t：38．4℃，p：94次／分，r：20次／分，bp：125／80mmhg，神志清，精神不振，面色略红，咽部充血，双侧扁桃体中度增大，无黄疸及皮疹。既往体健。尿常规示：红细胞(++)，尿蛋白(++)，颗粒管型(+)，血常规无异常发现。尿红细胞位相显微镜检查：多形型占80％，均一型占20％。bun6．0mmol／l，scr130mmol／l。舌质红，苔黄腻，脉浮数。
参考答案
中医辨病依据：根据患者眼睑浮肿、继则四肢及全身浮肿，小便不利、伴有外感表证等，中医诊断为水肿。
中医辨证依据：根据患者眼睑浮肿、继则四肢及全身浮肿，小便不利、伴有外感表证，舌苔薄白，弦浮数等，辨为风水相搏证。
病因病机分析：因外出感受风寒，风邪外袭，内舍于肺，肺失宣降，不能通调水道，以致风遏水肿。风水相搏，流溢肌肤，发为水肿。风邪袭表，卫表失和，故见微恶风寒等外感表证；舌苔薄白，脉浮数，均为风寒在表、风水相搏之象。
中医病证鉴别：水肿与鼓胀的鉴别，水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿，渐次出现四肢及全身浮肿，病情严重时才出现腹部胀大，而腹壁无青筋暴露。鼓胀是气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。因此可鉴别。
西医诊断依据：
1．有眼睑颜面及全身浮肿等症状。
2．尿蛋白(++)，红细胞(++)，颗粒管型0～l；24小时尿蛋白定量2.0g；尿红细胞位相显微镜检查示：多形型占80％，均一型占20％。
3．有急性上呼吸道感染史。
诊断：
中医诊断：水肿阳水风水相搏
西医诊断：急性肾小球肾炎。
治法：疏风清热，宣肺利水。
方药：越婢加术汤加减。
炙麻黄10g、生石膏30g、杏仁log、茯苓皮15g、生姜皮9g、桑白皮log、泽泻10g、浮萍10g、白茅根15g、白术10g、甘草6g。
服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣。
西医治疗原则：
1．一般治疗：卧床休息，低盐饮食，明显少尿者尚需限制液体入量。
2．治疗感染灶：首选青霉素。
3．对症治疗：可酌情使用常规剂量利尿剂。
病例2
①根据病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
②病证鉴别：请与癃闭鉴别。
③请写出西医诊断依据。
某女，30岁，教师，于2009年1月4日就诊。
患者于3天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳，舌质红，苔黄腻，脉数。t：36．6℃，p：80次／分，r：18次／分，bp：120／80mmhg。小腹胀痛、无反跳痛，双肾区无叩痛。尿常规检查：白细胞+++，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系b超示：未见异常。
参考答案
中医辨病依据：根据患者尿频、尿急、尿道灼痛等，中医诊断为淋证。
中医辨证依据：根据患者尿频、尿急，排尿时尿道灼痛，小腹胀闷，不思饮食，睡眠欠佳，舌质红。苔黄腻，脉数等，辨为膀胱湿热证。
病因病机分析：患者食辛辣肥甘之品后，导致脾胃运行功能失常，湿热内生，阻滞于中焦，下注膀胱，则尿频、尿急、尿道灼痛；食肥甘厚味之品后，湿热更甚，则不适症状加重；湿热阻滞，气机不行则小腹胀闷，不思饮食；舌质红，苔黄腻，脉数，为湿热下注之象。
中医病证鉴别：淋证以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为特征。其中小便短涩量少，排尿困难与癃闭相似，但癃闭排尿时不痛，每日小便总量远远低于正常，甚至无尿排出；而淋证排尿时疼痛,每日小便总量基本正常。
血淋与尿血鉴别：《丹溪心法·淋》曰：“痛者为血淋，不痛者为尿血。”故一般将痛者称为血淋，不痛者称为尿血。
西医诊断依据：
1．患者，女，30岁，尿频、尿急、尿痛3天。
2．小腹正中压痛、无反跳痛，双肾区无叩痛。。
3．尿常规检查：白细胞+++，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系b超示：未见异常。
西医鉴别诊断：本病需与肾盂肾炎鉴别。肾盂肾炎常有慢性病史，全身症状较重，常伴腰痛、高热，可资鉴别。
诊断：
中医诊断：淋证
膀胱湿热
西医诊断：急性膀胱炎
治法：清热利湿，通利小便。
方药：八正散加减。
黄柏12g，山栀12g，大黄9g，滑石20g，瞿麦15g，扁蓄15g，茯苓12g，泽泻12g，车前子20g。
服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：调情志，慎起居，忌食辛辣，注意卫生。
西医治疗原则：西医治疗原则：
1．一般治疗：休息，多饮水
2．抗感染治疗。
病例3
①根据病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
②请写出西医诊断依据。
王某，男，46岁，已婚，工人，于2008年4月11日就诊。
小腹坠胀，小便不畅3年，曾在数家县、市医院就诊检查诊断为前列腺增生伴炎症，经多方治疗，症状未能改善，而来我院就诊。患者来院时，小便量少而不畅，小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。查体：t：36.3℃，p：80次/分，r：18次/分，bp：120/80mmhg。腹部平软，小腹压痛无反跳痛，肛诊：前列腺ⅱ增大、压痛明显、质硬、中央沟变浅。实验室检查：前列腺液(eps)常规结果：卵磷脂小体30%，白细胞13-18个/hp，红细胞++，脓球+。b超检查：前列腺5.2×4.0×4.2cm。
参考答案
中医辨病依据：患者表现为小便量少而不畅，小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微等，故可诊断为癃闭。
中医辨证依据：根据患者小便量少而不畅，小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细等，辨为脾气不升证。
病因病机分析：患者脾气不升则浊阴不降,故出现时欲小便而量少不爽;中气下陷,升提无力,故小腹坠胀;脾气虚弱,故乏力；土不生金，肺气亦虚，则气短而语声低微;舌质淡,苔薄,脉细均为气虚之证。
西医诊断依据：
（1）王某，男，46岁，小腹坠胀，小便不畅3年。
（2）小便量少而不畅，小腹坠胀，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微。
（3）查体：腹部平软，小腹压痛无反跳痛。肛诊：前列腺ii增大、压痛明显、质硬、中央沟变浅。
（4）实验室检查：前列腺液(eps)常规结果：卵磷脂小体30%，白细胞13-18个/hpf，红细胞++，脓球+。b超检查：前列腺5.2x4.0x4.2cm。
诊断：
中医诊断：癃闭
脾气不升
西医诊断：前列腺增生伴炎症
治法：升清降浊，化气行水
方药：补中益气汤合春泽汤加减。
黄芪30g、人参12g、白术12g、车前子12g、泽泻15g、柴胡6g、升麻6g、桂枝6g、茯苓12g、猪苓15g、肉桂5g。
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：调畅情志，忌辛辣油腻。
西医治疗原则：
（1）锻炼身体，增强抵抗力，起居生活要有规律，避免久坐少动。保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。
（2）控制感染：可选喹诺酮类抗生素、头孢菌素等。
（3）可采用经尿道前列腺电气化+电切除术，经尿道前列腺激光切除术，经尿道球囊扩张术，开放手术前列腺摘除等方式。
病例4
①根据病历摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
②病证鉴别：请与早泄鉴别。
③请写出西医诊断依据。
王某，男，34岁，已婚，干部，于2008年3月11日就诊。
间断出现阳事不举3年。患者从事秘书工作。平素性功能正常，于3年前，因写一份材料，劳思多日，昼夜冥想，终于在1周后完成，但突然出现阳痿，当时亦未求治，1月后恢复正常。至此每因思虑劳作，过于疲倦时，总要出现阳痿，适当休息后，又恢复正常，未曾服药，今来我院求医。现症：阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳，面色少华，舌淡，苔薄白，脉细。查体：t：36.5℃，p：78次/分，r：19次/分，bp：120/80mmhg。生殖系统检查未见异常。
参考答案
中医辨病依据：患者阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳，面色少华,故可诊断为阳痿。
中医辨证依据：根据患者每因思虑劳作，过于疲倦时，总要出现阳痿，适当休息后，又恢复正常，阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳，面色少华，舌淡，苔薄白，脉细，辨为心脾亏虚证。
病因病机分析：思虑不解，劳心伤脾，病及阳明冲脉，以致气血两虚，宗筋失养，而成阳痿，心脾亏虚，血不养心，神不守舍，则夜寐不安、健忘，脾失健运则胃纳不佳，血虚不能上荣于面，则面色少华，舌淡，苔薄白，脉细，辨为心脾亏虚之象。
中医病证鉴别：本病应与早泄相鉴别，早泄是指在性交之始，阴茎可以勃起，但随即过早排精，因排精之后阴茎痿软而不能进行正常的性交。早泄虽可引起阳痿，但阳痿是指性交时阴茎根本不能勃起，或勃起无力，或持续时间过短而不能进行正常的性生活。
西医诊断依据：
（1）王某，男，34岁，间断出现阳事不举3年。
（2）患者阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳。
（3）查体：腹部平软，无压痛反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出，生殖系统检查未见异常。
诊断：
中医诊断：阳痿
心脾亏虚
西医诊断：阳痿
治法：补益心脾
方药：归脾汤加减。
党参30克、黄芪15克、白术10克、茯神20克、炙甘草6克、酸枣仁20克、桂圆肉10克、当归12克、陈皮9克、木香10克
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：避免纵欲过度，尤其保持心情舒畅，饮食适宜。
西医治疗原则：
（1）节制性欲，切忌恣情纵欲，房事过频，手淫过度，宜清心寡欲，摒除杂念，怡情养心。
（2）枸橼酸西地非尔，每日一片,性活动前一小时左右服。
（3）丙酸睾丸酮25毫克，隔日一次肌注，5～7次为一疗程。
（4）封闭疗法：士的宁2毫克，加兰他敏2.5毫克，加1％普鲁术因溶液10毫升，分别注入第2、3骶裂孔内。